一、临床肺动脉高压非侵入性影像学检查方式概览
1. 非侵入性影像学检查的技术变化
非侵入性影像学检查（noninvasive imagings）在临床肺动脉高压症（以下简称“肺动脉高压”）诊断方面具有无可替代的重要作用。近几年随着医学诊断技术不断进步，该领域非侵入性影像学检查也发生了一系列调整及变化，主要的变化有两点：
（1）人们意识到肺动脉高压非侵入性影像学检查的关注点不能只局限于肺动脉压，还应包括心肺单位（cardiopulmonary unit）的评估；
（2）各种非侵入性影像学检查技术互补作用更为明显，这很大程度上克服了单一检查方式的局限性。
2.各影像学检查特点鲜明
以上这些变化不但辅助了患者肺动脉高压的诊断，而且使临床医生进一步掌握了影响患者右心功能、预后及治疗策略的诸多危险因素情况。从诊断效果来看，几种影像学方式特点如下：
（1）超声心动图依然是评估肺动脉高压患者心功能及血流动力学情况的“中流砥柱”；
（2）核磁共振成像（MRI）已成为“定量评估”右侧心脏容量、心功能及血流的金标准；
（3）正电子发射断层显像（PET）虽然现阶段多用于临床研究，但该技术在多个方面为肺动脉高压诊断带来了新的视角，包括右心的血流灌注情况、代谢情况、神经激素激活情况及其他相关分子通路；
（4）经导管影像学检查是评判肺动脉高压及评估其血流动力学状况的金标准。
3.右心评估尚存问题
非侵入性影像学检查在评估肺动脉高压患者右心功能方面尚存在一些局限性，例如，在评估心输出量时，用耗氧量估测法替代耗氧量检测必然会导致心输出量诊断精确度下降，而低心输出量背景下使用热稀释法得到的结果也存在同样的问题。
上以述及，评估心肺单位具有重要的肺动脉高压诊断意义，而右心功能又是衡量心肺单位情况的一项关键指标，因此，我们将在下文介绍肺动脉高压右心室特点、汇总右心功能非侵入性影像学检查的研究要点，并分别介绍超声心动图、MRI及PET在右心功能诊断方面的进展。
二、肺动脉高压右心衰特点汇总
为了找出非侵入性影像学检查在诊断肺动脉高压方面的不足，我们首先应正确认识肺动脉高压的病理生理过程。
尽管肺动脉高压是一种影响肺部血管的疾病，但是此类患者预后与其右心功能密切相关。肺动脉高压患者右室会出现代偿性肥厚，最终由于代偿不足进入心衰期。第五届肺动脉高压世界研讨会对继发于肺动脉高压的右心衰竭定义如下：
“肺动脉高压右心衰竭是一类包括静息或劳累后全身静脉压升高及血供不良等症状在内的复杂临床症状群，其病源于右室后负荷增高。”
1.房室偶联与右心衰
房室偶联指标可以更好的帮助我们理解肺动脉高压过程中出现的“右室适应”现象，该指标可同时评估心肌收缩力和后负荷。在肺动脉高压心脏重塑过程中，右心室会随着肺压力增大而出现收缩力适应性增大，此时我们右室与肺动脉循环“偶联”。随着负荷进一步增大，“房室偶联”出现，而不同的患者适应情况存在差异。
临床实践现在常用的右室功能指标更多的是反应患者的“房室偶联”情况，而不是后负荷情况。
2.左右心室区别对待
左室与右室在适应压力负荷方面的表现不尽相同。右室扩张现象来的更早，而且多以离心性肥大为主，而左室则兼具离心性肥大与向心性肥大，且更易出现心肌梗死。
三、超声心动图
有关肺动脉高压超声心动图的检测数据要点见表一。
1.诊断要点汇总
以下为超声心动图诊断肺动脉高压要点：
（1）综合评估患者的收缩功能与舒张功能
不能仅仅评估患者右室收缩压，这是因为右室功能恶化有时反而会导致肺动脉压力降低，此时单纯右室收缩压指标极具欺骗性，导致“右室功能正常”的误判。
（2）不是所有的右侧收缩压都意味着肺动脉高压
例如肺动脉瓣狭窄或右室双腔结构均可能导致右室收缩压升高。
（3）右室收缩压升高未必是肺动脉出问题
相当一部分患者的右室收缩压升高与肺静脉压升高相关，此时，如果发现患者同时存在左心肥大或左房体积增大，诊断应考虑肺静脉高压，而不是肺动脉高压。
（4）不要遗漏先天性肺动脉高压
若患者存在严重高血压或严重的肺动脉扩张，应排除先天性肺动脉高压的可能性，此时推荐MRI检查。另外，若患者存在低血氧表现，鉴别诊断不要遗漏卵圆孔未闭而导致的右向左分流。
2.进展与问题
本部分概述了超声心动图诊断肺动脉高压近几年获得的进展，以及研究者在某些问题上存在的分歧。
（1）优化肺动脉高压超声诊断
虽然已往的研究证实了心动超声在诊断肺动脉高压方面的良好预测作用，但是近几年的肺动脉高压诊断研究依然发现了一些心动超声“力不能及”的方面。
现阶段解决该问题的最理想方式是在原有超声基础上引入多项辅助指标检测，包括肺动脉加速时间、左室收缩期D型波、等容豫弛时间延长及右室扩大等。
（2）肺血管阻力辅助鉴别诊断
作为一个诊断研究热点，肺血管阻力（PVR）被用以鉴别诊断肺动脉高压——肺动脉高压患者PVR一般会升高。
评估PVR有两个方法，一种为直接检测肺毛细血管楔压及心输出量，比较快捷；另一种为评分法，需要考虑血流动力学、心脏重塑及流行病学等多种因素。近期有研究者改进了评分法，仅需左房容积、E/e’、加速时间（或是否存在肺波切迹，详见伸手党部分）三个指标就可以判断患者PVR情况。
（3）动态监测与运动诱发性肺动脉高压
作为肺动脉高压的一个亚群，运动诱发性肺动脉高压（EIPH）患者往往是静息状态正常，一旦稍有体力活动，其压力指标就会显著升高。已往EIPH定义为运动期间肺动脉平均压＞30mmHg，而近几年对该定义的质疑在不断增多。
研究者认为该定义的主要问题在于没有考虑心输出量（CO）因素。虽然学界尚未在新定义内容上达成共识，我们姑且可以将以下指标当做优化版的EIPH定义：
mPAP-CO斜率＞3 mmHg·min/L，或在CO 为10 L/min的条件下，mPAP >30 mm Hg。
（4）不完美的右室心肌形变影像学检查
心肌显像是近几年肺动脉高压诊断研究的热点，研究者认为，完善的右室心肌形变影像学检查会进一步提高肺动脉高压右心诊断作用。
在心肌显像中有四个关键指标——速率、位移、应变力及应变率，而优化右室心肌形变影像学检查的关键是设计能够有效评估应变力指标的检测方法。在这之后，我们还要处理的问题是，应变力与应变率都可能受到心脏负荷的影响，因此“应变力/后负荷”比值也应纳入研究范畴。
（5）三维心动超声尚待研究
四、心脏MRI
心脏MRI是“定量评估”右侧心脏容量、心功能及血流的金标准，下面分别概述其要点。
1.右心体积
心脏MRI可以帮助临床医生及时掌握肺动脉高压患者的右心体积变化情况。临床医生如果通过MRI观察到患者出现右室容积增大、心搏量降低，基本可以确认这是进展性右心衰表现，并在其症状显著前进行干预。
2.右室质量
心脏MRI同时能掌握患者右心室质量情况。需要指出的是，右心室质量的肺动脉高压预后预测能力远不及右心体积，而且不推荐单用右心室质量判断患者病情及预后。
3.右室功能及右室心肌
心脏MRI可以精确测量患者右室射血分数（RVEF），进而评估患者右室功能。临床医生在诊断时需主要RVEF受多种因素影响，应全面考虑。
心脏MRI也允许临床医生掌握患者右室心肌结构情况，其方法是钆对比延迟增强显像或T1相显像。在这两种方法中，钆对比延迟增强显像需要正常心肌对照，因此不适用于心肌弥散性纤维化，而T1相显像可以通过直接检测心肌T1值克服上述问题。
4.左右心室收缩不同步
右心室的一个特点是右室收缩期较左室延长，左室进入舒张期时右室尚在收缩，导致室间隔左移。心脏MRI能掌握患者室间隔运动情况，判断是否存在左右心衰收缩不同步。
5.心室灌注情况
给予患者外周注射腺苷后，通过MRI可以获得患者心肌灌注储备情况。而且心室心肌灌注储备情况与平均肺动脉压（mPAP）及右室每搏作功指数成负相关关系。
五、其他分子影像学及灌注成像
1. 磁共振波谱分析法
作为一项旧技术，磁共振波谱分析法可以在患者不接受示踪剂干预的情况下获得患者心脏代谢的间接情况。在肺动脉高压诊断领域，有关该技术的经验较少，但是有研究指出磷31磁共振波谱分析法可以理想的获得患者心肌肌酐及ATP情况，而且所得数据与患者生存率存在相关性。
2.右室代谢重构
脂肪酸摄取水平降低可以反映左室多种病理状态，近期研究显示，使用单光子发射断层扫描技术同样可以观察到压力超负荷右室的脂肪酸摄取水平降低，而且这种代谢重构与患者右室功能不全及不良预后相关。另外，使用PET辅以碳11标注的棕榈酸示踪剂同样可以掌握患者脂肪酸摄取水平。
但是，上述技术的相关研究在肺动脉高压领域尚未得到开展。
六、右心功能超声检测数据
表一（超声）
