妊娠与母体甲状腺功能异常

妊娠期是机体一个特殊时期，因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，使甲状腺激素的合成和代谢发生改变。妊娠期甲状腺功能（甲功）异常包括临床和亚临床甲状腺功能减退（甲减）、低T4血症、临床和亚临床甲状腺功能亢进（甲亢）及疑诊甲亢（体重不随妊娠月数相应增加或怕热、多汗、四肢消瘦或休息时心率在100次/分以上）。

目前，除亚临床甲亢外，其余的母体甲功异常均被发现可引起产科并发症和（或）胎儿的脑发育或智力障碍。因此，应重视对妊娠期甲功异常的筛查，并给予及时诊治。

典型病例

患者女性，27岁，妊娠8周，发现甲功异常1周。

患者1周前发现怀孕，于当地妇幼保健所行甲状腺功能检查，示促甲状腺激素（TSH）升高，至我院门诊复查。

患者既往健康，其姐曾被确诊“甲亢”。

查体：颜面及下肢无浮肿，双眼球无突出，双侧甲状腺I°大，质偏韧，无触痛，未触及结节，心率72次/分, 体重53 kg。

辅助检查：血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 3.9 pmol/L（参考范围2.3~6.3 pmol/L），游离四碘甲状腺原氨酸（FT4） 16.6 pmol/L（10.3~24 pmol/L），TSH 7.43 mIU/L（0.3~4.8 mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 382 IU/ml （＜50 IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 246 IU/ml（＜40 IU/ml），促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 10.11 IU/ml（0~30 IU/ml）。

诊断：自身免疫性甲状腺病（亚临床甲减期）；妊娠8周。

治疗：① 适碘饮食；② 左甲状腺素钠 （L-T4，50 μg qd）服3天，如无不适，加量至75 μg qd；③ 4周后门诊复查甲功和抗体。

复查结果：孕12周时血FT3 4.5 pmol/L，FT4 18.1 pmol/L，TSH 1.61 mIU/L；孕16周和20周时血TSH分别为1.47 mIU/L和2.09 mIU/L。

患者坚持口服L-T4 75 μg qd。

妊娠期母体甲状腺功能生理变化

妊娠期甲状腺功能异常的危害

研究发现，甲减可显著影响母体和胎儿产科并发症的发生，增加妊高症、自然流产、早产、围产期死亡及低体重儿等风险。尽管对于亚临床甲减，上述风险是否增加尚无一致结论，但已有研究发现其可增加胚胎期流产、胎儿窘迫、早产及胎盘早剥的发生率。

此外，甲状腺激素对胎儿脑发育的整个过程均有重要影响。在孕早期，胎儿所需的甲状腺激素全部由母体提供，到了孕中期，胎儿甲状腺逐渐发育成熟，但甲状腺激素仍大部分由母体提供，而孕晚期甲状腺激素则主要靠自身合成，母体提供仅占10%。

妊娠期甲减已被公认可引起后代神经智力损害，目前许多研究也显示，母体亚临床甲减可使后代的智力和运动评分降低。2010年，在美国《临床内分泌学与代谢杂志》上发表的鹿特丹后代研究进一步显示，低T4血症母亲的后代，其语言表达延迟风险增加。

妊娠期临床甲亢对母亲及胎儿亦可产生显著不良影响，先兆子痫、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥及早产、死产及先天畸形等风险增加。此外，Graves病（GD）女性的后代有1%~2%发生新生儿甲亢。目前尚未发现妊娠期亚临床甲亢与妊娠和胎儿的不良结局相关，且亦无证据显示ATD治疗可改善妊娠结局。

在妊娠期，人体最显著的变化是雌激素分泌增加，引起甲状腺素结合球蛋白（TBG）合成及糖基化增加而代谢清除率下降，血清TBG水平显著升高，进而引起血清总甲状腺素（TT4）水平增加，达到非妊娠基值的1.5倍。上述变化从妊娠6~10周开始，持续妊娠全过程。

妊娠期HCG 浓度的增加主要发生于妊娠早期（1~3个月，T1期）。HCG与TSH结构相似，可作用于TSH受体，刺激甲状腺激素分泌增加，从而抑制垂体TSH分泌，导致在妊娠8~14周时血清TSH水平降低。

因此，妊娠女性血T4和TSH水平存在生理性改变，应建立妊娠期特异性正常参考范围。目前，美国内分泌学会及中国甲状腺诊治指南建议，以2.5 mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围上限（较非妊娠人群低30%~50%）。