妊娠与母体甲状腺功能异常

作出妊娠期甲功异常的正确诊断，应采用妊娠期特异性甲功指标参考范围，或以普通人群参考范围结合妊娠期甲功生理变化规律进行分析，或参考指南推荐标准。

妊娠时母体的变化可通过胎盘影响胎儿。妊娠时胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加，前者可使T4转化成T3,而后者可使T4转化成无生物活性的反T3，此二者含 量的变化参与保持胎儿甲状腺激素水平的动态平衡。另外，妊娠时母体碘、T4、TPOAb、TRAb及抗甲状腺药物（ATD）等均可通过胎盘，进而影响胎儿 的甲状腺或脑发育。

碘是甲状腺激素合成的原料。妊娠期母体总T4及肾脏碘清除率增加，且妊娠20周后胎儿合成甲状腺激素增多，均导致母体碘需求量增加。世界卫生组织（WHO）推荐妊娠女性每日摄入碘250 μg。

妊娠期甲减的治疗

目前，国际指南委员会建议，对于妊娠期临床甲减患者必须予以治疗。

妊娠期甲减的主要病因为自身免疫性甲状腺炎，低T4血症则常与碘缺乏相关。对于妊娠期新诊断的患者，应首选L-T4治疗并尽快将TSH调至正常范围。L- T4剂量可从25～50 μg开始，若无心悸等症状，每1～3天增加25 μg直至所需剂量。L-T4应与铁剂、钙剂、含铁复合维生素制剂和豆浆分开服用。妊娠期甲减患者的完全替代剂量应为2.0～2.4 μg/（d·kg）。妊娠后头5个月内须每4～6周随访一次， 在甲功控制稳定后，可每隔6～8周复查一次。妊娠期L-T4剂量的调整应基于妊娠各期TSH和T4正常值，维持二者在妊娠期特异性血清参考范围内，或根据 指南，使患者血清TSH水平在妊娠早期≤2.5 mIU/L，在妊娠中期和晚期≤3.0 mIU/L。

对于妊娠前确诊甲减并已接受L-T4治疗者，建议先调整L-T4剂量，使TSH＜2.5 mIU/L或低于妊娠早期特异性的TSH参考范围上限再妊娠。若已确认妊娠，应检查血TSH水平并调整L-T4剂量使TSH达标，并于分娩后立即将甲状腺素调至孕前剂量。

对于妊娠期亚临床甲减患者，国际指南委员会推荐进行L-T4干预治疗，具体干预剂量和方法尚无统一方案，但治疗目标同临床甲减。

对于低T4血症是否进行治疗，国际指南委员会尚无定论。最新研究显示补碘治疗有效，于孕4~6周开始最好，若延迟至12周后，则增加后代神经发育延迟风险。

妊娠期甲亢的治疗

在妊娠期甲亢中，85%为GD，其次为甲状腺结节。对于妊娠期甲亢的治疗，首选口服ATD。

与甲巯咪唑（MMI）相比，丙基硫氧嘧啶（PTU）的胎盘通过率较低，且前者与先天性皮肤缺损、鼻后孔或食管闭锁及面部畸形等先天异常有关，故对于妊娠 T1期内必须开始ATD治疗者，应首选PTU治疗。但是，关于PTU引起严重致死性肝衰竭的报道，已引起美国甲状腺学会和食品与药物管理局（FDA）的高 度重视。

在治疗起始剂量方面，PTU为50~100 mg q8h，MMI为20 mg/d。治疗初期须每2周查一次甲功，以后可2~4周查一次，若临床症状和甲功改善，ATD剂量应减半。多数患者在3~8周内甲功可恢复正常。不建议合并使用L-T4。

妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，在无法使用药物的情况下方考虑手术治疗，且宜在妊娠中期后段进行。在妊娠期禁忌131I治疗。

TRAb可自由穿过胎盘，刺激或阻断胎儿甲状腺发育。对于现患GD、既往因GD接受131I或手术治疗者及有GD新生儿历史者须常规监测TRAb。