EB 病毒感染是心包炎已知但罕见的病因，可以发展为心包积液和填塞，需要紧急治疗性心包穿刺抽液。由于心包疾病可表现出非特异性症状，因此，可能导致漏诊或误诊。近日，来自英国 Whittington 医院的 Ho 博士等报道了一例 EB 病毒导致心包填塞的病例，全文发表在 BMJ 上。
病例介绍
患者，女，80 岁，因“发热、咽痛、食欲下降伴进行性气促 4 天”入院。既往病史包括阵发性房颤、高血压和高脂血症。常规用药包括呋塞米、苄氟噻嗪、华法林和辛伐他汀。6 个月前超声心动图检查未见结构异常，数天前就诊于全科医生，医嘱予青霉素 V 治疗，并因患者低血压停用苄氟噻嗪。入院之后，患者仍低血压，遂停用呋塞米。初步诊断为上呼吸道病毒性感染，次日出院。
出院后5天，患者因干咳、气促进行性加重，运动耐量降低，自觉全身不适再次入院。体格检查：心率 122 次/分，心律绝对不齐，血压 116/59mmHg，颈静脉充盈，双肺底部细碎爆裂音，下肢轻度凹陷性水肿。鉴于临床表现及体格检查，考虑患者因撤除利尿剂发生失代偿性心力衰竭，遂予静脉注射利尿剂，同时予比索洛尔控制心率。
血常规检查结果表明中性粒细胞和单核细胞轻度增加，C 反应蛋白升高至 42mg/L，INR 为 5.2，但未见明显出血。胸部 X 线检查显示双侧肺水肿和气道受限背景特征，并可见心影明显增大。入院心电图检查结果为房颤，2 天后复查心电图显示窦性心律，前壁导联 QRS 波群低电位。进一步超声心动图检查结果显示大量心包积液（图 1），右心室塌陷，下腔静脉轻度扩张以及心脏摆动，提示心包填塞。
治疗
考虑患者心包填塞可能性大，将患者紧急转至第三方心脏中心，并行治疗性心包穿刺，抽出 700ml 血性液体。
预后和随访
心包积液实验室检查结果显示蛋白 40g/L，符合渗出液特性。病毒学 PCR 检测结果显示肠病毒、单纯疱疹病毒 1 型和 2 型，水痘-带状疱疹病毒和巨细胞病毒均呈阴性，而 EB 病毒呈阳性。细胞学检测发现少量间皮细胞和混合炎症细胞，无恶性肿瘤细胞。
随后，患者重新转至我院进一步排查心包填塞病因。5 天后复查超声心动图显示心包积液减少，无心包填塞表现。胸、腹部及骨盆 CT 扫描未发现明显肿瘤。心包穿刺抽液后患者病情稳定，一周后出院。2 个月后再次复查超声心动图显示心包积液消失，无临床症状。
病例讨论
EB 病毒感染是急性心包炎的已知但罕见的病因，可以表现为纤维蛋白性或渗出性心包炎。病毒感染占心包炎病因的 30%-50%，其他常见病因包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和恶性肿瘤等。除了 EB 病毒，柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒等均可以导致急性心包炎。
病毒蔓延至心包组织，产生毒性物质，随后产生炎症导致心包积液。当积液聚集导致心包内压力增加压迫心脏便发生心包填塞，这一过程往往需要数天至数周，诊断主要依靠超声心动图检查发现舒张期心腔塌陷和心脏摆动。
目前共有 3 例 EB 病毒相关心包填塞的病例报道。在本病例中，由于缺乏典型心包填塞症状和体征，再加上存在更为常见的病因解释，例如低血压可以由服用利尿剂引起，颈静脉充盈可以用心衰失代偿解释，房颤的存在也增加了心律失常导致心衰发生加重的可能性。另外，患者发热、咽痛等症状在再次住院时已缓解，且未诉定位性胸痛，体格检查也未闻及心包摩擦音和明显心音低顿。这些因素都导致了确诊的延误。
因此，该病例启示我们应该仔细询问病史，并且全面考虑患者所有临床表现。回过头来看，患者咽痛和发热等起始症状可能是活动性 EB 病毒感染的表现。尽管 EB 病毒相关心包积液和填塞易被忽视，尤其是对于伴有多并发症的老年患者，但超声心动图可作为一种强有力且普遍的检查手段。
学习要点
1. EB 病毒感染是心包疾病的罕见病因，可导致心包积液和填塞；
2. 尽管超声心动图发现舒张期心腔塌陷伴心脏摆动可诊断心包填塞，但心包填塞临床诊断可根据 Beck 三联征；
3. 血清和心包积液 EB 病毒 PCR 检查可检测出活动性 EB 病毒感染；
4. EB 病毒相关心包疾病非特异性症状和体征可能延误诊断，需要详细询问病史，综合所有症状进行分析。
