T 波倒置和肌钙蛋白升高是急性冠脉综合征的标志，但是颅内出血同样可以引起这两种变化。最近，来自梅奥医院的 Manocha 博士等报道了一例颅内出血导致 T 波倒置和肌钙蛋白升高的病例，全文发表在 JAMA Internal Medicine 上。
病例介绍
患者，女，70 岁，因“突发眩晕、恶心”就诊于当地医院，既往有房颤和心源性卒中病史，长期服用华法林抗凝治疗（INR2.3）。患者意识不清，无法自主呼吸，予气管插管，头部 CT 检查未发现任何颅内病变。
为进一步诊治，转至我院，患者仍处于昏睡状态，对外界刺激无反应，复查头部 CT 仍未发现颅内出血、水肿或其他急性病变。查肌钙蛋白峰值为 0.13ng/mL，初次心电图检查结果如图 A，6 小时后复查心电图结果如图 B。
图 B：6 小时后心电图检查结果，提示房颤，肢导联和心前区导联 T 波倒置。
心电图解析
图 A 心电图表现为房颤，无心肌缺血改变，图 B 心电图表现为房颤，心率 86 次/分，电轴不偏，QRS 波群时限正常，QTc 延长至632ms，所有肢导联和心前区导联 T 波倒置。与 A 图比较，不同之处在于心率和 T 波倒置。
临床分析
鉴于患者病情恶化以及新出现的心电图改变，进一步行头部 MRI 检查发现左侧小脑半球大面积梗死伴中等程度点状出血，随后分别用鱼精蛋白和维生素 K 拮抗肝素和华法林。复查头部 CT 结果显示小脑下、后动脉支配区域大面积梗死，轻度出血和第四脑室早期消失。为明确脑梗塞原因，行超声心动图检查发现心耳处附有沉淀物。
经过长时间住院治疗后，患者重新启动华法林治疗，随后转至一设施完善的康复医院。患者病情逐渐好转，最终出院，并予以 24 小时家庭医疗支持。
病例讨论
本病例为一例心电图表现为全部导联 T 波深倒置且肌钙蛋白水平升高的急性脑梗塞并脑实质出血的病例。
房颤导致脑卒中往往倾向于影响颅内远端大动脉，最常见影响大脑中动脉，也会影响大脑后动脉，但相对较少。本病例中，患者临床表现并不符合大脑中动脉或后动脉病变。再结合患者 INR 值和明显的心电图变化，高度怀疑存在颅内出血。
心电图全部导联 T 波倒置往往无特异性，但可能是神经心源性损伤的征象，这些损伤包括但不局限于颅内出血、心肌炎、Takotsubo心肌病（应激性心肌病）和嗜铬细胞瘤等。
本病例中提示神经心源性损伤的重要标志为 T 波对称性倒置。尽管心电传导异常可导致 T 波倒置，但往往呈非对称性。例如右束支传导阻滞，心电图表现为 QRS 终点和 T 波轴向不一致，呈现 rSR’ 波，T 波倒置，但仅见于右侧导联，左束支传导阻滞也可见同样的不一致，且仅限于左侧导联。
T 波全部或对称性倒置往往提示存在原发性疾病，因为同时影响左、右两侧导联。神经心源性损伤倒置T波倒置的机制可能是儿茶酚胺介导的心肌顿抑，从而导致心脏整体复极异常。因此，对于存在其它神经系统功能不全的患者，出现对称性 T 波深倒置应该考虑颅内病变的可能性。
除了心电图变化，本病例中出现的肌钙蛋白水平升高同样值得探讨。引起肌钙蛋白升高的疾病很多，除了急性冠脉综合征，还包括肾脏疾病、败血症、肺栓塞、充血性心力衰竭、心肌炎和/或心包炎、心脏创伤、心脏电除颤、直接心脏毒性效应和本病例中的急性颅脑疾病。
不同疾病导致肌钙蛋白升高的机制不同，例如终末期肾病肾脏清除功能障碍，败血症心脏氧气供需失衡，肺栓塞右室压力负荷急性增加，心衰进行性心肌细胞丢失和纤维化，心肌炎和/或心包炎心肌细胞炎症反应，电除颤心肌细胞电损伤等均可导致肌钙蛋白升高。该病例中患者肌钙蛋白升高可能是由于神经心源性损伤，并且是预后不良的标志之一。
病例总结
1. 很多疾病可导致 T 波倒置，解读时应结合临床背景；
2. 非对称性 T 波倒置往往提示传导异常，而对称性 T 波倒置提示原发性系统性病变；
3. 神经心源性损伤导致整体 T 波倒置的潜在机制可能是儿茶酚胺激增和心肌顿抑；
4. 无冠脉疾病的情况下，也可以同时出现 T 波倒置和肌钙蛋白升高；
5. 对于存在神经系统功能障碍表现且心电图表现为对称性 T 波倒置的患者，应考虑颅内疾病的可能性。
