心脑不分家:T 波倒置也可能是颅内出血的表现

2015-05-19 20:27 来源:丁香园 作者:iang
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T 波倒置和肌钙蛋白升高是急性冠脉综合征的标志,但是颅内出血同样可以引起这两种变化。最近,来自梅奥医院的 Manocha 博士等报道了一例颅内出血导致 T 波倒置和肌钙蛋白升高的病例,全文发表在 JAMA Internal Medicine 上。

病例介绍

患者,女,70 岁,因“突发眩晕、恶心”就诊于当地医院,既往有房颤和心源性卒中病史,长期服用华法林抗凝治疗(INR2.3)。患者意识不清,无法自主呼吸,予气管插管,头部 CT 检查未发现任何颅内病变。

为进一步诊治,转至我院,患者仍处于昏睡状态,对外界刺激无反应,复查头部 CT 仍未发现颅内出血、水肿或其他急性病变。查肌钙蛋白峰值为 0.13ng/mL,初次心电图检查结果如图 A,6 小时后复查心电图结果如图 B。

图 A:初次心电图检查结果,提示房颤,无心肌缺血改变。

图 B:6 小时后心电图检查结果,提示房颤,肢导联和心前区导联 T 波倒置。

心电图解析

图 A 心电图表现为房颤,无心肌缺血改变,图 B 心电图表现为房颤,心率 86 次/分,电轴不偏,QRS 波群时限正常,QTc 延长至632ms,所有肢导联和心前区导联 T 波倒置。与 A 图比较,不同之处在于心率和 T 波倒置。

临床分析

鉴于患者病情恶化以及新出现的心电图改变,进一步行头部 MRI 检查发现左侧小脑半球大面积梗死伴中等程度点状出血,随后分别用鱼精蛋白和维生素 K 拮抗肝素和华法林。复查头部 CT 结果显示小脑下、后动脉支配区域大面积梗死,轻度出血和第四脑室早期消失。为明确脑梗塞原因,行超声心动图检查发现心耳处附有沉淀物。

经过长时间住院治疗后,患者重新启动华法林治疗,随后转至一设施完善的康复医院。患者病情逐渐好转,最终出院,并予以 24 小时家庭医疗支持。

病例讨论

本病例为一例心电图表现为全部导联 T 波深倒置且肌钙蛋白水平升高的急性脑梗塞并脑实质出血的病例。

房颤导致脑卒中往往倾向于影响颅内远端大动脉,最常见影响大脑中动脉,也会影响大脑后动脉,但相对较少。本病例中,患者临床表现并不符合大脑中动脉或后动脉病变。再结合患者 INR 值和明显的心电图变化,高度怀疑存在颅内出血。

心电图全部导联 T 波倒置往往无特异性,但可能是神经心源性损伤的征象,这些损伤包括但不局限于颅内出血、心肌炎、Takotsubo心肌病(应激性心肌病)和嗜铬细胞瘤等。

本病例中提示神经心源性损伤的重要标志为 T 波对称性倒置。尽管心电传导异常可导致 T 波倒置,但往往呈非对称性。例如右束支传导阻滞,心电图表现为 QRS 终点和 T 波轴向不一致,呈现 rSR’ 波,T 波倒置,但仅见于右侧导联,左束支传导阻滞也可见同样的不一致,且仅限于左侧导联。

T 波全部或对称性倒置往往提示存在原发性疾病,因为同时影响左、右两侧导联。神经心源性损伤倒置T波倒置的机制可能是儿茶酚胺介导的心肌顿抑,从而导致心脏整体复极异常。因此,对于存在其它神经系统功能不全的患者,出现对称性 T 波深倒置应该考虑颅内病变的可能性。

除了心电图变化,本病例中出现的肌钙蛋白水平升高同样值得探讨。引起肌钙蛋白升高的疾病很多,除了急性冠脉综合征,还包括肾脏疾病、败血症、肺栓塞、充血性心力衰竭、心肌炎和/或心包炎、心脏创伤、心脏电除颤、直接心脏毒性效应和本病例中的急性颅脑疾病。

不同疾病导致肌钙蛋白升高的机制不同,例如终末期肾病肾脏清除功能障碍,败血症心脏氧气供需失衡,肺栓塞右室压力负荷急性增加,心衰进行性心肌细胞丢失和纤维化,心肌炎和/或心包炎心肌细胞炎症反应,电除颤心肌细胞电损伤等均可导致肌钙蛋白升高。该病例中患者肌钙蛋白升高可能是由于神经心源性损伤,并且是预后不良的标志之一。

病例总结

1. 很多疾病可导致 T 波倒置,解读时应结合临床背景;

2. 非对称性 T 波倒置往往提示传导异常,而对称性 T 波倒置提示原发性系统性病变;

3. 神经心源性损伤导致整体 T 波倒置的潜在机制可能是儿茶酚胺激增和心肌顿抑;

4. 无冠脉疾病的情况下,也可以同时出现 T 波倒置和肌钙蛋白升高;

5. 对于存在神经系统功能障碍表现且心电图表现为对称性 T 波倒置的患者,应考虑颅内疾病的可能性。 

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编辑: shenliang

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