你对心电图 ST 段抬高的理解也许错了

2015-06-05 18:48 来源:丁香园 作者:iang
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临床上,我们经常会碰到心电图提示 ST 段抬高的情况,但是,并非所有 ST 段抬高都意味着急性心肌梗死。

近期,来自明尼苏达大学的 Wang 博士等在 Medscape 上报道了一例心电图 ST 段抬高的病例。本文通过该病例来学习引起心电图 ST 段抬高的常见病因及各自心电图特征。

病例介绍

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图 1. 心电图检查结果,V1、V2 导联 ST 段抬高

首先,我们来判断上图中(图 1)中 V1-2 导联 ST 段抬高的原因为:

A. 前间壁 ST 段抬高型心肌梗死

B. Brugada 综合征

C. 高血钾引起的获得性 Brugada 心电图表现

D. 心包炎

心电图解析

单看 V1、V2 导联,该心电图为典型 Brugada 综合征心电图。但是,V4-V6 导联 T 波基底窄,顶端尖,提示可能存在高钾血症(T 波不一定高),查血清钾为 6.6 mEq/L,证实存在高钾血症。因此,正确答案是 C。

Brugada 综合征与钠离子通道先天缺陷有关,在心电图上表现为 ST 段抬高,抬高导联一般局限于 V1、V2 导联。Brugada 综合征患者易在睡眠中发生猝死。很多疾病状态或用药,例如高血钾、高热或服用钠离子通道拮抗剂等均可瞬时干扰钠离子通道,导致获得性 Brugada 心电图表现。该患者血钾纠正后,抬高的 ST 段降至正常。

在急性前间壁 ST 段抬高型心梗中,R 或 R' 波下降段与升高的 ST 段起始段之间有明确的转变,而在 Brugada 心电图中,ST 段抬高起始于 R 或 R' 波顶部,并持续下斜,并出现 T 波倒置。急性心包炎 ST 段呈弥漫性抬高,不局限于 V1、V2 导联。

接下来,我们来介绍除急性心梗之外引起 ST 段抬高的情况及各自心电图特征。

常见 ST 段抬高原因和心电图特征

1. 正常 ST 段抬高

大约 90% 健康年轻男性存在心前区 ST 段抬高,最常见于 V2 导联,抬高范围 1-3 mm,ST 段呈凹形(图 2),S 波越深,ST 段抬高越明显。

2. 早期复极化

心电图 V4 导联最为明显,J 点抬高,ST 段呈凹形,T 波直立且相对较高(图 2)。当早期复极化出现在肢体导联时,II 导联 ST 段抬高较 III 导联更为明显,aVR 而非 aVL 导联出现 ST 段压低。

3. 心电图正常变异

心电图表现为 V3-V5 导联 ST 段抬高,T 波倒置(图 2)。大多数正常变异 QT 间期较短,而急性心梗或心包炎 QT 间期不短,与早期复极化不同在于正常变异 T 波倒置,且 ST 段呈拱形。

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图 2. 第一行至第三行分别表示正常 ST 段抬高、早期复极化和正常变异。

4. 左心室肥厚

心电图可表现为 ST 段凹形抬高(图 3),另外,还可见左心室肥厚心电图表现。

5. 左束支传导阻滞

心电图表现为 ST 段凹形抬高,ST 段方向与 QRS 主波相反,QRS 时限大于 0.12 s(图 3)。

6. 急性心包炎和急性心肌炎

急性心包炎心电图 ST 段弥漫性抬高(较少见于急性心肌梗死),aVR' 导联 ST 段压低,ST 段抬高很少超过 5 mm,另外,可见 PR 段压低(也可见于早期复极化和心房梗死,图 3)。急性心肌炎也可导致弥漫性 ST 段抬高,详细病史和冠脉造影有助于与急性心肌梗死鉴别。

7. 高钾血症

高钾血症可导致 ST 段抬高,其它心电图特征包括宽大 QRS 波,T 波高尖,P 波低平或消失,ST 段往往呈下斜状(图 3)。

8. Brugada 综合征和致心律失常性右室心肌病

心电图 V1、V2 导联 ST 段抬高,呈 rSR' 波,典型表现为 ST 段呈下斜状(图 3)。某些致心律失常性右室心肌病心电图表现与 Brugada 综合征相似,两者之间往往难以鉴别。

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图 3. 第一列至第四列分别为左心室肥厚、左束支传导阻滞、急性心包炎和高钾血症,第五列和第六列为急性前间壁心梗,第七列为 Brugada 综合征。

9. 肺栓塞

肺栓塞心电图特征包括右侧心前区导联 T 波倒置、前间壁和下壁导联 ST 段抬高和 T 波倒置、S1Q3T3 和完全性或不完全性右束支传导阻滞等(见图 4)。

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图 4. 肺栓塞心电图表现

10. 心脏电复律

心电图表现为 ST 段显著升高,往往超过 10 mm,但仅仅持续 1-2 分钟。

11. 变异型心绞痛

心电图 ST 段抬高与心肌梗死难以区别,但持续时间较短暂,往往由冠脉痉挛导致,若痉挛时间过长,可导致心肌梗死。

总结

除了急性心肌梗死,正常情况和很多其它疾病也可以表现为 ST 段抬高。我们在分析时应结合 ST 段抬高的形状、抬高的导联、其它心电图特征以及抬高时的临床背景,认识能引起 ST 段抬高的疾病也至关重要。另外,某些情况下,心脏超声有助于明确诊断。

当然,对于急性心肌梗死患者而言,时间就是心肌,时间就是生命,必须尽快明确诊断,尽早实施再灌注治疗。

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编辑: shenliang

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