临床上，我们经常会碰到心电图提示 ST 段抬高的情况，但是，并非所有 ST 段抬高都意味着急性心肌梗死。
近期，来自明尼苏达大学的 Wang 博士等在 Medscape 上报道了一例心电图 ST 段抬高的病例。本文通过该病例来学习引起心电图 ST 段抬高的常见病因及各自心电图特征。
病例介绍
图 1. 心电图检查结果，V1、V2 导联 ST 段抬高
首先，我们来判断上图中（图 1）中 V1-2 导联 ST 段抬高的原因为：
A. 前间壁 ST 段抬高型心肌梗死
B. Brugada 综合征
C. 高血钾引起的获得性 Brugada 心电图表现
D. 心包炎
心电图解析
单看 V1、V2 导联，该心电图为典型 Brugada 综合征心电图。但是，V4-V6 导联 T 波基底窄，顶端尖，提示可能存在高钾血症（T 波不一定高），查血清钾为 6.6 mEq/L，证实存在高钾血症。因此，正确答案是 C。
Brugada 综合征与钠离子通道先天缺陷有关，在心电图上表现为 ST 段抬高，抬高导联一般局限于 V1、V2 导联。Brugada 综合征患者易在睡眠中发生猝死。很多疾病状态或用药，例如高血钾、高热或服用钠离子通道拮抗剂等均可瞬时干扰钠离子通道，导致获得性 Brugada 心电图表现。该患者血钾纠正后，抬高的 ST 段降至正常。
在急性前间壁 ST 段抬高型心梗中，R 或 R' 波下降段与升高的 ST 段起始段之间有明确的转变，而在 Brugada 心电图中，ST 段抬高起始于 R 或 R' 波顶部，并持续下斜，并出现 T 波倒置。急性心包炎 ST 段呈弥漫性抬高，不局限于 V1、V2 导联。
接下来，我们来介绍除急性心梗之外引起 ST 段抬高的情况及各自心电图特征。
常见 ST 段抬高原因和心电图特征
1. 正常 ST 段抬高
大约 90% 健康年轻男性存在心前区 ST 段抬高，最常见于 V2 导联，抬高范围 1-3 mm，ST 段呈凹形（图 2），S 波越深，ST 段抬高越明显。
2. 早期复极化
心电图 V4 导联最为明显，J 点抬高，ST 段呈凹形，T 波直立且相对较高（图 2）。当早期复极化出现在肢体导联时，II 导联 ST 段抬高较 III 导联更为明显，aVR 而非 aVL 导联出现 ST 段压低。
3. 心电图正常变异
心电图表现为 V3-V5 导联 ST 段抬高，T 波倒置（图 2）。大多数正常变异 QT 间期较短，而急性心梗或心包炎 QT 间期不短，与早期复极化不同在于正常变异 T 波倒置，且 ST 段呈拱形。
图 2. 第一行至第三行分别表示正常 ST 段抬高、早期复极化和正常变异。
4. 左心室肥厚
心电图可表现为 ST 段凹形抬高（图 3），另外，还可见左心室肥厚心电图表现。
5. 左束支传导阻滞
心电图表现为 ST 段凹形抬高，ST 段方向与 QRS 主波相反，QRS 时限大于 0.12 s（图 3）。
6. 急性心包炎和急性心肌炎
急性心包炎心电图 ST 段弥漫性抬高（较少见于急性心肌梗死），aVR' 导联 ST 段压低，ST 段抬高很少超过 5 mm，另外，可见 PR 段压低（也可见于早期复极化和心房梗死，图 3）。急性心肌炎也可导致弥漫性 ST 段抬高，详细病史和冠脉造影有助于与急性心肌梗死鉴别。
7. 高钾血症
高钾血症可导致 ST 段抬高，其它心电图特征包括宽大 QRS 波，T 波高尖，P 波低平或消失，ST 段往往呈下斜状（图 3）。
8. Brugada 综合征和致心律失常性右室心肌病
心电图 V1、V2 导联 ST 段抬高，呈 rSR' 波，典型表现为 ST 段呈下斜状（图 3）。某些致心律失常性右室心肌病心电图表现与 Brugada 综合征相似，两者之间往往难以鉴别。
图 3. 第一列至第四列分别为左心室肥厚、左束支传导阻滞、急性心包炎和高钾血症，第五列和第六列为急性前间壁心梗，第七列为 Brugada 综合征。
9. 肺栓塞
肺栓塞心电图特征包括右侧心前区导联 T 波倒置、前间壁和下壁导联 ST 段抬高和 T 波倒置、S1Q3T3 和完全性或不完全性右束支传导阻滞等（见图 4）。
图 4. 肺栓塞心电图表现
10. 心脏电复律
心电图表现为 ST 段显著升高，往往超过 10 mm，但仅仅持续 1-2 分钟。
11. 变异型心绞痛
心电图 ST 段抬高与心肌梗死难以区别，但持续时间较短暂，往往由冠脉痉挛导致，若痉挛时间过长，可导致心肌梗死。
总结
除了急性心肌梗死，正常情况和很多其它疾病也可以表现为 ST 段抬高。我们在分析时应结合 ST 段抬高的形状、抬高的导联、其它心电图特征以及抬高时的临床背景，认识能引起 ST 段抬高的疾病也至关重要。另外，某些情况下，心脏超声有助于明确诊断。
当然，对于急性心肌梗死患者而言，时间就是心肌，时间就是生命，必须尽快明确诊断，尽早实施再灌注治疗。
