心电图挑战:室性自主心律

2015-06-10 21:59 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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近期 Circulation 杂志上刊登了最新一期的心电图挑战,我们一起来看一看这次的挑战带给我们什么样的启迪。

病史简介

患者 68 岁老年男性,本次因心悸、气短和轻度头晕入急诊,既往有冠心病、左室功能不全。左室射血分数为 35%,血压 90/60 mmHg,脉率偏快。行心电图检查。

患者心电图

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问题: 你的答案是什么?

解析

心电图示心律齐,约 100   次/分。有 4 个 QRS 波宽大(0.16 秒),其余正常 。第七个和第十一个 QRS 波 (+ 处) 和最后 2 个 QRS 波 (▼处) 较窄 (0.08 秒)。宽大的 QRS 波形态异常,和典型的右或左束支传导阻滞不同。心电图上可见不确定电轴,处于 -90° 和±180°之间( I 和  aVF 导联上 QRS 波向下)。这些宽大的 QRS 波前面均无 P 波。然而,异常的 ST-T   段 (↓ 处) 很像是 P 波和 QRS 波融合后图像。

此外,第 12 个 QRS 波 (↑ 处) 的 PR 间期非常短。这个 P 波没有下传,和 QRS 波呈分离状。不确定电轴合并宽大的 QRS 波提示心肌直接激动,提示室性波群、双心室起搏波群、或  WPW   模式。该图并不是起搏波群,也不是预激波。因此宽大的 QRS 波是室性,这是加速性室性自主心律,被称为缓慢型室性心动过速。

第 7 和第 11 个 QRS 波 (+ 处) 较窄,之前有 P 波 (v 处)。PR 间期相同 ( 0.24 秒 )。这些 QRS 波被捕获, 称作 Dressler 波。这和房室分离是一致的,进一步验证了该节律是室性节律。最后 2 个 QRS 波 (▼ 处) 较窄,形态一致,均为 Dressler 波。QT 间期正常 (400 毫秒)。最后一个 QRS 波之前有一个 P 波 (^ 处),PR 间期大约 0.16 秒。是下传的窦性波。

Dressler 波比窦性波的 PR 间期长,是因为 Dressler 波属于隐匿性逆传。提前激动的 QRS 波逆传至房室结,虽然并没有完全传过房室结,但是造成了房室结的部分除极。因为房室结部分处于不应期,下一个窦性波可以下传,但是速度会略慢,最终导致 PR 间期较长。

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编辑: 裴崇哲

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