心脏再同步化治疗（CRT）是左室功能下降合并 QRS 波增宽的充血性心衰患者的常见治疗手段。近期 Heart 杂志上刊登了 Green 博士等的文章，文章详述了慢性心衰患者的心脏再同步化治疗。
心脏再同步化治疗被视为充血性心衰合并左室功能下降患者的革命性治疗手段。有证据表明该治疗手段对纽约心功能分级 II-IV 级的患者有益。很多大范围随机化临床试验表明心脏再同步化治疗可以改善患者生活质量、改善心功能，提高生存率。
该手段基于对左室失同步的病理生理过程的理解。对于大部分充血性心衰患者来说，非同步化表现为 QRS 增宽大于 120 毫秒，通常合并左束支传导阻滞。这类患者左室除极延迟，导致充盈时间缩短、室间隔运动异常、左室收缩末期内径增加、左室射血分数下降。
有关心脏再同步化治疗的临床研究
1. 中重度心衰
2000 年 PTCHFMSC 临床试验表明心脏再同步化治疗能够改善纽约心功能 III/IV 级的患者的生活质量、增加行走距离、提高 VO2 峰值。MIRACLE 是第一个前瞻性的、双盲、随机化临床研究，研究人群是纽约心功能分级 III/IV 级、左室射血分数 ≤ 35% 、QRS >130 毫秒的心衰患者。
随机分到心脏再同步化治疗组的患 者能够改善 6 min 行走距离、VO2 峰值、左室射血分数，降低心衰再入院率。该研究进一步延伸到了同时采用埋藏式心脏复律除颤仪（称之为 CRT-D），同时采用起搏治疗（称之为 CRT-P）。两种手段均可使纽约心功能分级 II/IV 级、左室射血分数 ≤ 35% 、QRS >130 毫秒的心衰患者的全因死亡率和全因入院率下降。
近期，同时采用起搏治疗（称之为 CRT-P）的临床研究入组纽约心功能分级 II/IV 级、左室射血分数 ≤ 35% 、QRS >150 毫秒或者 120-149 毫秒合并心脏超声表明非同步化的心衰患者，表明同时采用起搏治疗能够降低全因死亡率和非预期心血管事件入院率。此外还能够改善射血分数、逆转重构。
2. 轻度心衰
前期的临床研究入组纽约心功能分级 II 级的慢性心衰患者，表明可以逆转轻度心衰患者的重构。REVERSE 和 MADIT-CRT 临床试验也证实了这一结论。REVERSE 试验入组纽约心功能分级 I/II 级、 QRS ≥ 120 毫秒、左室射血分数 ≤ 40% 的心衰患者，所有同时采用埋藏式心脏复律除颤仪（称之为 CRT-D）的患者随机分到 CRT-on 或者 CRT-off 组，研究表明 CRT-on 组提高射血分数、减少心血管事件发生率。
MADIT-CRT（最大的心脏再同步化治疗的临床研究）和 RAFT 试验表明，同时采用埋藏式心脏复律除颤仪（称之为 CRT-D）能够降低心衰死亡率和全因死亡率。MIRACLE ICD II、 REVERSE、MADIT-CRT 和 RAFT 研究中 91% 的患者是纽约心功能分级 II 级的心衰患者，进一步验证了该疗法对可使轻度心衰获益。
研究还发现，心脏再同步化治疗中合并左束支传导阻滞的患者比右束支阻滞/其他非左束支传导异常获益大。
最新指南
根据目前的大型、随机化临床试验的证据，欧洲和美国 ACCF/AHA/HRS 分别颁布了 2013 ESC 指南和 2012 ACCF/AHA/HRS 指南，具体见表 1 。
表 1: 2013 ESC 指南和 2012 ACCF/AHA/HRS 指南
心脏再同步化治疗在特殊心脏病患者中的应用
1. 房颤
心衰患者中房颤的发生率高达 50% 。心室律不规整会阻碍心脏再同步化治疗获益，快心律性房颤也会影响双心室起搏带给病人的益处。大部分心脏再同步化治疗的临床研究排除了房颤患者。然而，有研究表明心脏再同步化治疗可以使心衰合并房颤的患者受益。这种受益在快速双心室率起搏时体现较明显。
当心脏再同步化治疗难以控制房颤时，应考虑房室结的消融治疗（图 1）。一项研究在难以控制的房颤患者中行房室结消融，消融术后随机分为心脏再同步化治疗组和 RV 治疗，相比之下，心脏再同步治疗明显改善患者症状，提高运动耐量，维持左室射血分数的稳定。
图 1：图 A 是 65 岁男性患者心电图，永久性房颤，LVEF 仅有 21%；图 B 为房室结消融后心脏再同步化的心电图
因此，最新的欧洲和美国的指南建议左室射血分数小于 35% 的房颤患者行心脏再同步化治疗。建议考虑药物和房室结消融合并双心室起搏治疗。左室射血分数下降的难以控制的房颤患者，应该考虑房室结消融合并心脏再同步化治疗。
2. 射血分数下降（35-50%）的应用起搏器患者
和左束支传导阻滞一样，RV 起搏会导致心室失同步。甚至有研究表明，慢性的 RV 起搏和双心室起搏相比会导致左室功能下降。左室射血分数下降合并高度房室结阻滞的患者应该主要考虑该影响，因为这部分人群通常需要心室起搏。
CRT 的反应性、优化和效能
1. 无反应性
大约 30% 的患者对心脏再同步化治疗反应性差。我们一般称心脏超声参数改善或者纽约心功能分级为反应性好。反应性差可能有几个原因，包括左室导丝放置位置不佳，装置工作不良或者双心室起搏中断。避免上述异常应该从选择患者入手，根据指南建议选取有适应证的病人。
2. 联合使用心脏影像学协助装置植入
研究表明心脏超声能够改善心脏再同步化治疗的疗效。但是一些队列研究并未发现超声的某个具体参数可以评价心脏再同步化治疗的反应性。心脏核磁可以评价心脏非同步化，可以精确评估心脏瘢痕，瘢痕区对心脏再同步化治疗反应性差。
3. 正确放置左室导联
心脏再同步化治疗的开始就要考虑优化。正确的左室导联位置应该位于后外侧支的中部，应该避免心尖区，见图 2 。
图 2 ：A 显示冠脉窦静脉造影显示后外侧支不清晰，B 显示左室导联成功的置于后外侧支中部
其他方面
其他方面包括装置程序、心脏再同步化治疗过程中的有效性传导、远程监控等也是我们需要注意的问题。装置程序对预后的影响尚缺研究，但有研究表明远程监控能够改善疾病预后。为确保传导的有效性，我们需要避免心脏再同步化治疗的中段医疗操作，比如射频消融等。
心脏再同步化治疗已成为治疗慢性心衰的科学有效的手段，极大改善了患者预后，未来发展仍可期待。
