金元哲教授：我们的病例讨论没有固定模式，其基本要素包括典型或疑难病例的准备、集中讨论、确定诊断和鉴别诊断、确定进一步检查、评估病情的发展和演变、评价预后、专家讲解点评与参会者提问等，包括医疗活动的部分或全部过程。
典型病例讨论：医学继续教育新模式
中国医科大学附属四院心血管内科首创以病例讨论为主线的继续教育模式，连续5年召开全国性疑难病例讨论会议，探索医学继续教育创新之路，将临床实践与循证医学结合，最大限度将医学资源合理有效利用，从而提高心血管及相关专业医生理论水平及临床实践技能。近日，记者专访了该院副院长金元哲教授。
记 者：你们是如何开展典型病例集体讨论的？
金元哲教授：通过近5年的病例讨论实践，我们收集了来自全国多家三级甲等医院的疑难病例，其中有成功的经验，也有失败的教训。通过邀请行业内著名心血管专家精心准备，根据病例进行点评及讲解，充分阐述并与临床医生讨论，鼓励参加讨论的医生提出与病例相关或在临床工作中遇到的实际问题，由老专家予以解答，除理论知识讲解外更融入了老专家的经验。例如对于急性肺栓塞、主动脉夹层等急重症，每年均有很多相关的病例，但每个病例表现形式及治疗均有不同之处。通过学习使我们拓宽了眼界，避免了临床的误诊漏诊，也使以前我们认为的疑难病不再疑难。
在病例收集过程中，我们将病例覆盖范围拓展，同时也邀请很多心血管相关专业学科，如心外科、血管外科、肾内科、内分泌科、风湿免疫科、危重症科、感染科、呼吸科及血液科等的知名专家进行点评和讲解，使我们在病例讨论中不仅了解了本学科的前沿知识，而且还学习到更多跨学科的知识，提高了对心血管相关疾病的全面认识。就像老专家说的那样，心血管医生不但要掌握心血管疾病的基本功，还要掌握相关大内科、大外科的基本知识。
记 者：提高医生临床基本功意义何在？
金元哲教授：随着科学技术的发展，大量诊疗设备用于临床，提高了诊疗水平。然而，有些医生在临床工作中过分依赖现代化诊疗设备，忽视了对临床基本功的练习。久而久之，临床诊疗技能“萎缩”，就变成了“开单子医生”。这样不仅使某些简单疾病的诊疗复杂化，而且还容易引起误诊，增加病人的经济负担。因此，重视并提高临床医师的基本功已成为青年医生培训的当务之急。
青年医生往往重视理论知识学习，重视指南的更新与国际最新进展等，但忽视临床经验、临床能力的提高。通过对心血管临床医生进行疑难病例讨论、讲解及引导，进行三基（基本功、基本知识、基本技能）培训，可以提高其临床基本功。
我们所说的临床基本功应该包括以下几个方面：扎实的基础理论、宽广的专业思路、敏捷的思维分析、娴熟的物理检查、精湛的操作技能等。如果一个临床医生不具备这些基本功，或基础理论肤浅、思路狭窄，或动作错乱、不会查体，或基本操作生疏、特殊操作失当，只会对着仪器检查结果大发议论，就不能适应临床工作的需要，也不可能受到病人的信任。我们反对“开单子医生”，但并不是不需要“开单子”，而是为了合理正确地“开单子”。
记 者：对医学继续教育模式有何改进建议？
金元哲教授：医学继续教育是指完成基础医学教育和毕业后进行的在职进修教育。其目的是使在职医务人员不断学习同本专业有关的新知识、新技术，跟上医学科学的发展，是专业教育的继续、补充和完善。医学继续教育活动延续了几十年，但如何能够更大程度地提高医学继续教育的效力，让医生主动参加而非被动接受，真正在学习中有所收获，是我国医学继续教育改革面临的主要问题。
目前心血管医生多能通过各种会议、媒体获得进展理论知识，但对于医学这种需要临床实践的学科，理论知识远不能满足治疗疾病的目的。因此，我们首创以病例讨论为主线的医学继续教育模式，探索医学继续教育新路子。
我们的病例讨论没有固定模式，其基本要素包括典型或疑难病例的准备、集中讨论、确定诊断和鉴别诊断、确定进一步检查、评估病情的发展和演变、评价预后、专家讲解点评与参会者提问等，包括医疗活动的部分或全部过程。我们着重从以下几个方面对医学继续教育模式进行完善：
1.提高对医学事件文字、语言的表达能力，提高个人素质。通过对经典病例讨论，可以使学习者了解病例摘要需全面、条理清楚、简明扼要，书写规范正确、严谨认真。对病人病情的介绍需要条理分明。然后把关键的病史体检、辅助检查、诊断及鉴别诊断、病情的演变等介绍清楚，再提出下一步处理的措施。这需要事先查阅相关的材料，检索相关文献，对于汇报病例者会有很大的提高。同时，通过聆听他人汇报病情，可以弥补个人病例书写方面的不足。通过专家讲解和指导，可以对疾病诊治有全面的认识。病例讨论为参与者提供了更多的发言机会，有利于锻炼他们发言的条理性和逻辑性，提高其独立思考、全面分析及处理问题的能力。
2.巩固基础理论知识，熟悉学科进展方面的理论或学说，扩展知识面。主持讨论的专家通过提出一系列问题，将讨论引向深层次，以巩固相关理论和解决实际问题。基础理论知识固然重要，但在实际临床工作中还远远不够，更需要学科进展方面的内容。如疾病治疗的适应证、禁忌症、并发症，循证医学的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类适应证和证据的A、B、C 分级。有利于对相关知识的复习和掌握，提高青年医生的学习兴趣和理论素养。对一些复杂病例或涉及相关科室的病例，通过讨论可扩展自己对某些跨科疾病的认识。每次讨论均是较为全面的业务讲座，对于青年医生积累临床经验具有重要价值。
3.培养医学思维能力，综合分析能力。病例讨论对培养医生的临床思维能力有积极作用。为了达到教学目的，可采用多种形式的病例讨论。专家可根据不同参加讨论人群及病例，采用合适的形式，培养医务工作者正确的临床思维方法。着重培养学会如何思考，注意思维的逻辑性，开阔思维空间，把理论知识灵活应用于实际工作中。医疗过程由于个体差异往往会存在某种不确定性，可以是多种疾病或一种疾病表现为不同的临床表现，这是单纯按照书本理论不能治病的原因。如果临床医生没有良好的临床基本功和科学的思维方法，就很难作出正确、及时的判断。
4.树立正确的医德规范和观念，学习正确处理医患关系，培养敬业精神。青年医生应树立职业自豪感，要有良好的敬业精神和认真负责的工作态度。某些病情的汇报和讨论要避开病人隐私。专家对于不同病例，尤其是误诊漏诊病例的讨论，可以使医生学会正确处理医患关系的方法。通过对病例采集的真实性、详尽性，可以培养青年医生实事求是的工作作风。
金元哲告诉记者，他们尝试的这种通过大规模病例讨论模式提高医生临床基本功及基本技能的训练，是目前国内最大规模的临床病例讨论会。将临床病例讨论作为大会的内容，贯穿全会始终，避免了单纯讲课、脱离临床实践的会议模式。经过多年的实践和探索，心内科的病例讨论已发展成为适合我国实际情况的临床教学模式。
