血管瘤介入治疗后并发碘油肺栓塞一例

2013-01-22 21:57 来源:中国呼吸与危重监护杂志 作者:余 荷 等
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临床资料 患者男性,15岁,因“呼吸困难3d,加重1d”20111031日入院。患者于20111027日在外院行右肩部血管瘤介入碘油栓塞术,术后l d出现呼吸困难,伴咳嗽、气促,无明显咳痰,不伴胸痛,未于重视,症状进行性加重。20111030日患者自觉呼吸困难明显,伴大汗,为进一步治疗人我院。既往一般情况良好,15年前行右肩部血管瘤切除术。

查体:T 37.3℃P 116/minR 30/minBP126/85 mmHg1 mmHg =0. 133 kPa)。神志清楚,急性病容,皮肤巩膜无黄染。右肩胛区见一约12 cm×15 cm血管瘤,皮肤完整,皮温高,质软,有压痛。胸廓未见异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音。心脏(-)。腹部(-)。

辅助检查:血常规:WBC 9.31×109/LN 0.75。面罩吸氧8 L/min,血气分析示:pH 7.42PaCO238.5 mmHgPaO2 78 mmHg。胸部CT平扫示双肺散在多发斑片渗出影和高密度影,双侧胸腔积液(图1),增强扫描示肺动脉未见异常。临床诊断:碘油肺栓塞。给予氧疗及对症支持治疗,患者症状逐渐缓解,氧合明显改善,3d后复查胸部CT示双肺渗出明显吸收(图2)。1周后复查胸片较人院前明显好转(图3)。

讨论 血管瘤是一种先天性血管疾病,为较常见的良性肿瘤,介人治疗作为一种微创性手段已逐渐成为主要治疗措施之一,碘油是常用的栓塞剂,而碘油肺栓塞是其严重并发症,临床上较为少见。发病原因主要是血管瘤内有动静脉瘘,致碘油经静脉血管回流入肺循环引起肺栓塞。碘油微粒小,进入肺循环后主要栓塞肺泡毛细血管床致肺泡微循环功能障碍,导致换气功能下降,同时引起肺泡壁毛细血管通透性增高和特异性炎症反应,肺泡内大量液体渗出而影响通气,最终导致呼吸功能不全,出现低氧血症。

碘油引起的肺栓塞不同于血栓性肺栓塞,其临床和影像学表现有其特点。患者的临床症状与进入肺循环的碘油量有关。进入肺循环的碘油量较少时,肺内碘油栓塞肺泡毛细血管床的面积少,患者可无明显症状;若进入肺循环的碘油量较多时,术中患者即可出现咳嗽,呼吸困难,并进行性加重,双肺可闻及大量湿啰音,血气分析示低氧血症,胸片或CT示肺内弥漫性片状高密度阴影。由于进入肺内的碘油可分解代谢,其油脂经酯化后,由吞噬细胞吞噬分解清除,故大部分患者碘油会逐渐清除出肺脏,临床症状、低氧血症及影像学表现可逐渐消失,肺内无残留后遗症。

治疗措施主要为氧疗,维持PaO260 mmHg.必要时给予机械通气,可适当应用激素减轻肺内渗出,使患者平稳度过危险期,早期行高流量吸氧、应用皮质激素及通气支持能有效降低死亡率。关键在于预防,在行血管造影时注意有无动静脉痿,若发现动静脉瘘,应先行瘘口栓塞,并减少碘油的用量。即使投有动静脉瘘,若一次性过多注入碘油时仍可能通过潜在的交通支进入肺循环引起栓塞。

本例患者系右肩部血管瘤介入碘油栓塞术后1d出现呼吸困难,并进行性加重,血气分析提示低氧血症,胸部CT平扫可见肺内片状渗出影和高密度碘油影,增强扫描肺动脉未见异常,碘油肺栓塞诊断明确。经面罩吸氧及支持治疗后症状逐渐减轻,复查胸部CT肺内渗出病变基本消失,病情好转出院。碘油肺栓塞临床虽少见,但症状严重,若诊断治疗不当,可危及患者生命,应引起重视,尤其在碘油介入治疗后并发呼吸困难者应高度警惕碘油肺栓塞可能。

编辑: tianyusheng

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