病史特点:
1 男性,18岁,因咳嗽20天,胸闷、气急10天入院。
2 20天前受凉后出现咳嗽,伴黄痰,量多,近10天出现胸闷气急,活动后加重,3天来有夜间不能平卧。
3 体形较胖,近半年消瘦明显,易出汗,曾体检有血压偏高,未治疗。
4 入院PE:体温36.8血压170/100mmHg神清,颈静脉充盈,肝颈返流(-),两肺呼吸音粗,肺底可闻及细湿罗音,心界稍大,偶及早搏,有收缩期奔马律,未及杂音,双下肢不肿。
5 超声心动图:LVDd 77mmL AD 46mm IVS 10mm LVPW10mm EF 0.31
6 ECG:窦速,左室肥大劳损。
7 化验:CRP22.66mg/L肝肾功能:正常
LDH 322u/L HBDH 224u/L
CK143CK-MB21.3
肌细蛋白2.3ng/ml肌钙蛋白0.36ng/ml
柯萨奇病毒抗体++
zlkf:讨论一下:诊断与治疗?
zhangling118:
诊断:
1 病毒性心肌炎。
2 高血压原因待查。
3 急性上呼吸道感染。
我想这个人人诊断病毒性心肌炎和急性上感是没有问题的,关键就是血压为什么这么高和左室左房大(EF只有31),而且半年消瘦明显,首先要考虑是否有甲亢或Cushing综合征的可能性。非常赞同主任的意见要查甲功,以及尿血中的皮质醇水平,当然还要排除急性肾炎的可能性,查查尿。
治疗:可以用好点的抗生素(不能用奎洛酮类的18岁以下禁用)和抗病毒的药,根据病情抗心率治疗,营养心肌的药物(能气朗),查出高血压的原因后可以针对病因治疗。
husiryao:
同意主任建议查甲状腺功能的意见,另外我个人的意见如下:
1.甲亢性心脏病有几型,比如心肌病型,心律失常型,心衰型。该患者乍一看像是个甲亢性心脏病心衰型或者心肌病型。
2.但是从病史来看,出现甲亢症状只有半年的时间,而心脏的径限已明显扩大,会不会考虑合并其他的疾患,比如心肌炎甚至是心肌病呢?我在临床上遇到的甲亢性心脏病患者年龄都偏大,且病程很长。所以即使有这次感染或者病毒侵入的诱因,也许该考虑。
3.当然查完甲功,经过治疗后就可以看到效果,如果心脏逐渐恢复就可以明确诊断。
zlkf:
非常感谢主任及各位站友.数天后报告示甲功正常,B超示肝、胆、胰、双肾、肾上腺未见异常。
我也考虑病毒性心肌炎,依据:
1、青年男性。
2、20天前有呼吸道感染病史,柯萨奇病毒抗体++。
3、10天前出现心衰的症状与体征。
4、UCG示左心房、左心室扩大明显,EF值下降明显。
5、心肌酶谱轻度升高。
6、ECG:窦速,左室劳损。
给予利尿、扩血管(包括硝普钠)、强心及激素、大量维C等治疗,症状改善不理想。
临床有一些不支持的地方:经过十来天的积极治疗,效果不明显;血压维持在180/110mmHg;心肌酶谱无动态改变,且升高幅度低;心超及ECG示高血压性心脏病改变。所以,上任查房要求查腹部CT(重点肾上腺)及血、尿VMA。
结果下回揭晓。
笼鸟池鱼:
该患者病毒性心肌炎的诊断应该没有疑义,其起病前有“上感”,柯萨奇病毒抗体阳性,因此病毒感染的证据存在,同时有心肌损害的证据,主要是酶学检查支持。
但是病毒性心肌炎不能解释该患者的所有症状体征,目前心脏明显扩大,血压增高,由于既往曾经发现血压高,因此应该首先将高血压与心脏扩大放在一起考虑,重点鉴别该患者继发性高血压的原因:
1 肾性高血压,是否有肾脏疾病史?双肾B超如何?血浆肾素活性?尿常规?这些检查都有助于判断。
2 肾血管性高血压,腹主动脉或肾动脉区是否有杂音?双肾大小是否有不等?核素肾扫描检测是否存在单侧肾功能损害?必要时行肾静脉血肾素活性检测和肾动脉造影。
3 甲抗,在半年内发展到心脏明显扩大左室77,这点是呼不太可能,近半年来患者消瘦可能与大心脏,心功能恶化有关,但甲状腺功能检查还是必须的。
4 Cushing氏综合征,体型如何?由于血皮质醇的影响因素比较多,建议以24小时尿皮质醇为准。
5 主动脉缩窄,是否有杂音?确诊依赖于主动脉造影。
6 原醛、嗜铬细胞瘤,提供的临床资料中缺乏相关提示。
根据以上分析考虑肾血管性和主动脉缩窄可能性比较大,如果甲功和皮质醇正常,动脉造影应该考虑。
在诊断明确之前,治疗选择:
1 控制肺部感染,建议痰培养,之前青霉素加氨基糖甙类
2 抗心衰,主要利尿、扩血管,强心可以静滴多巴胺、多巴酚丁胺
3 控制血压,可以选用长效的CCB、利尿剂
4 由于患者大心脏,容易猝死,加用倍他受体阻滞剂,从小剂量开始
zlkf:
丁香园果然是藏龙卧虎之地.
CT:左肾窦前内偶腹膜后占位腹部B超复查发现实质性占位病变.
尿VMA:79.89umol/24h
诊断为嗜铬细胞瘤,转为泌尿外科手术治疗,并病理所证实.
经验:1.年青人异常高血压考虑继发性.
2.B超的诊断价值有限
病程进一步发展,虽然一周后出院,但心超未复查,临床已无心衰症状.三月后再次急诊来院."右侧肢体不能活动一天"入院.WHY?