老年骨折患者围手术期的评估与管理

2012-04-23 10:05 来源:医学论坛网 作者:
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典型病例

患者男性,82岁,上楼时跌倒后出现左髋部疼痛,次日发现左腿活动不便。4天后收入北京协和医院骨科。

既往史慢性胃炎40年,常有反酸症状;持续房颤10余年、未抗凝治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病。吸烟40年,2包/天,已戒烟20年。平时未服用特殊药物。

入院诊断:左侧股骨颈骨折。

入院后第3天老年医学组应邀会诊。

查体体温36.7℃,心率100次/分,呼吸20次/分,血压130/75mmHg。面部表情呆板、双手静止性震颤。心律绝对不齐,未闻及病理性杂音,双肺底闻及细小湿公式音。腹软,肝脾不大。左下肢外旋畸形,压痛,双侧足背动脉搏动对称,双下肢无水肿。

实验室检查血红蛋白127g/L,肝肾及凝血功能正常。

增加诊断与问题房颤,胃食管反流病,帕金森病?谵妄高风险,营养不良风险。

术前评估心肺功能尚可、无冠心病证据。肺内湿公式音考虑与近期卧床痰液引流不畅有关。平时可上4层楼、步行400米。

认知能力受损,反应略迟钝;视力下降;发生谵妄风险高。不除外帕金森综合征可能是跌倒的诱因。

有胃食管反流,骨折后有应激性溃疡风险。骨折后进食减少50%,存在营养不良风险。肌酐清除率约为48.5ml/(min·1.73m2),注意药物剂量调整。

处理酒石酸美托洛尔12.5mgq12h。予雾化、祛痰治疗,加强翻身、拍背,协助排痰。抑酸药雷贝拉唑钠肠溶片10mgqn,监测便潜血。肠内营养粉剂口服500kcal/d。交代谵妄风险,嘱家属陪护,减少约束,加强止痛,维持正常睡眠。

思考问题

1.老年患者围手术期须接受哪些方面的评估?

2.老年患者的围手术期管理有哪些特殊之处?

据统计,55%的手术是在≥65岁的老人中进行。但老年人维持内环境稳定的生理储备下降且常患多种慢性病,因而围手术期并发症的发生风险增加。这意味着老年患者在围手术期有更多的内科问题需要评估和处理,需要老年医学组与外科组合作。

老年人围手术期常见问题及处理

心血管系统

一般认为,无创的负荷试验和有创的治疗(如经皮冠状动脉介入治疗,PCI)几乎无益于减少围手术期心脏事件;以临床情况为基础,进行内科治疗可减少心脏事件的发生。现有充分证据支持,冠心病或具冠心病风险的患者在围手术期应接受β受体阻滞剂治疗;有研究显示,他汀类药物亦可使患者受益。对于不稳定心绞痛和有症状的心力衰竭,应予优先处理。

对于术后高血压,应注意有无非心血管的原因(如疼痛或尿潴留),并应注意是否恢复了术前降压药的使用;在不能进食时,可使用硝酸甘油或某些静脉降压药。室上性心律失常在老年人中很常见,应早期恢复窦性心律或至少应控制心室率。老年人心脏储备功能下降,心肌缺血、心律失常、容量过多均可诱发心衰,应重视。

呼吸系统

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者术后发生肺部并发症的风险较高;其他相关的高危因素还包括吸烟、身体状况差、增龄、肥胖、神经系统疾病等。

对于诊断不清的呼吸困难或喘息的患者,可行肺功能检查,但不推荐用于普通老年患者。在术后,可鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、使用气流计锻炼呼吸和早期活动,以降低肺部并发症风险。

神经精神系统

老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术后,谵妄发生率可高达50%~60%。谵妄的术前危险因素有:高龄(≥70岁)、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。此外,术中失血、术后红细胞压积小于30%亦可使谵妄风险增加。

对谵妄风险高的老年患者,应注意纠正水、电解质和代谢异常,纠正贫血,维持正常睡眠周期,鼓励日间下床活动,夜间减少对睡眠的干扰。慎用可能会诱发谵妄的药物。若长期服用抗帕金森病、抗精神病等中枢神经介质类药物,则不能因手术而突然停用此类药物,以免发生撤药综合征。

消化系统

对于有消化道出血、消化性溃疡病史以及大手术后的患者,应预防发生应激性溃疡。

由于禁食、卧床、使用止痛药,术后发生便秘很常见,而铁剂和钙剂均可造成便秘,因此不提倡术后马上使用。建议在使用阿片类止痛药的同时加用通便药。术后腹泻主要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠炎。

内分泌系统:

接受手术治疗的老年患者常患有糖尿病。由于手术须禁食水以及口服降糖药半衰期长,建议在手术当日停用降糖药(尤其是二甲双胍,其有造成酸中毒的风险)。术后应监测血糖,使用静脉泵入或皮下注射胰岛素以临时控制血糖,直至患者可正常进食后再恢复术前降糖治疗方案。现有证据提示严格控制血糖不会促进功能康复、减少感染或促进伤口愈合,并可能增加低血糖发生风险,因此不支持术后严格控制血糖。

对于服用糖皮质激素的患者(如泼尼松≥20mg/d、使用时间≥1w),或明确有肾上腺皮质功能不全的患者,手术时应给予应激剂量的激素(详见相关指南)。

泌尿系统:

肾功能受损者的术后肾衰风险增加。应注意术后有无容量不足,有无尿潴留,避免使用肾毒性药物,避免使用或及早拔除尿管。

血栓栓塞的预防

预防静脉血栓和肺栓塞,通常由外科医师处理(详见外科相关指南)。

鼓励老年患者下床活动,早期开始康复训练,有助于维持患者的功能状态,减少压疮、肌肉萎缩、骨质丢失等情况。

尿管可监测尿量,但却增加感染的风险,同时使活动受限,应当尽早去除。限制进食以及水分的摄入,会造成营养不良以及脱水;相反,若患者已能经口进食,仍继续静脉补液,则会造成容量负荷过多。

术后老年患者的基础疾病可能会发生变化,因此有必要在术后回顾患者的用药情况,并做相应调整。

老年患者手术是否会获益的评估

评价老年患者是否会因手术获益应着重于其术后功能状态是否能尽可能恢复至术前水平、出院后30d内的再住院/急诊室就诊率(包括因其他疾病入院),而非仅是对手术并发症、住院日及手术费用的评价。

对老年患者而言,即使手术本身非常成功,但功能明显下降或引发其他疾病,造成患者进入衰弱或失能状态,则该手术的结局仍归于“不良”。此外,还应考虑费/效比及患者的预期寿命。

老年患者的功能状态、脏器功能、合并疾病差异很大,加上手术本身的多样化,难以制定统一的诊疗常规或指南。需要有老年医学培训的整合团队(包括老年科医师、药师、康复治疗师和营养师)与手术医师密切配合,根据患者的具体情况,制定全面、个体化的围手术期治疗管理方案。

因此,为获得最好的预后,须采取团队合作方式。

本例患者术后老年医学组会诊经过

患者入院后第5天手术,过程顺利。术后第3天,出现“说胡话”、“不认人”。老年医学组再次受邀随诊。

一般情况及实验室检查患者开始床上活动;双肺湿公式音与术前比较无变化;无疼痛;睡眠可;经口少量进食粥,输液500ml/d;已拔除尿管,每日尿量约600ml;术后未排便;低分子量肝素抗凝。心率80次/分,体温37~38°C。血白细胞5.80×109/L,血红蛋白93g/L,红细胞压积26.3%。

诊断:谵妄。

处理建议:

由于谵妄的发生与手术、血容量不足、热量不足、便秘、贫血有关。建议肠内营养粉剂口服,加短期肠外营养支持;灌肠通便治疗;尚无感染证据,监测白细胞变化;如贫血加重,可输红细胞纠正,吸氧。家属陪护,避免约束;增加日间康复训练。

术后第5天,患者谵妄好转;术后第10天出院。嘱神经科门诊就诊,明确有无帕金森病。老年科门诊随诊,处理跌倒、认知、房颤的抗凝问题。

本例患者自骨折至手术的时间为9天。对于老年髋部骨折的患者应尽早手术,在美国约翰斯·霍普金斯医学院,患者发病36h内接受手术治疗率达80%,以减少卧床时间和住院并发症。因此,最好在入院当天即请会诊,老年医学团队的介入可以减少自入院至手术的时间。

编辑: 潘

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