病人男性，70岁，因为反复胸闷不适7年，加重并呼吸困难3小时于2003年11月10日11：45pm入院，7年前在外院诊为“心梗”，治疗后好转（未予溶栓或ptca),平时偶然觉胸闷，1-2分钟缓解，无胸痛，无活动后气促，下肢浮肿等，未长期服药，平时抽烟约1包每天。入院情况：烦躁不安，述胸前区压榨感，伴阵发性闷痛，双肺呼吸音清，心界不大，p:110bpm，R:20bpm，BP:106/60mmhg，心电图如（图一），肌钙蛋白阴性，ck，ck-mb，正常。右胸导联，v7-v9未见明显改变。予单硝脂扩冠，速碧凝抗凝，心电监护等处理，并定时复查心电图，（见图二，图三）。症状无缓解，2003-11-11-6am始出现血压下降，无尿，中午12点出现双肺罗音，不能平卧等心衰症状。急送ptca,术中发现右冠75%狭窄，前降支上段完全堵塞，回旋支95%堵塞，于前降支放置23mm支架一枚，因病人心衰症状加重，血氧饱和度下降，结束手术，病人现在仍在ccu抢救中。
bhqdgdh：
问题一：该病人的心电图为何与病情不符？肌钙蛋白和ck，ck-mb呢？
问题二：该病人的处理过程是否及时恰当？
问题三：该病人是否一入院就有急诊溶拴或急诊ptca的指征？
图一
图二：此时病人症状明显加重，血压下降
图三
lion000：
该病人3份心电图均有LBBB，第一份图应能肯定急性心梗。与QRS主波同向ST抬高1mm（II，II，aVF，V6），结合病史，胸痛的症状有急诊PTCA或溶栓的指正。肌钙蛋白和ck，ck-mb于症状出现3小时可以不高。象这种胸痛不缓解的病人，如果拿不准，至少也应该半小时一份心电图，2小时一次心肌酶/cTNT。第二份图与第一份比较所有人都能看出问题来了，左胸导联ST进一步抬高。
zpc456:
此病例绝对有急诊冠脉造影指征，处理似乎偏晚。当时如果病人能够耐受手术，建议考虑急诊CABG。理由：典型三支病变，CABG较PTCA疗效好、经济。但是应该注意争取在MI 4-6小时内重建心肌血液供应。当然，是否能够行急诊CABG要根据病人具体情况权衡利弊。像这样的病人PTCA仅仅开通一根血管，原来的冬眠心肌加上现在的顿抑心肌，心功能下降不足为奇，如果，急诊CABG同时开通三根梗阻血管，对心脏功能的恢复应该有利的多，当然，条件是病人能够闯过手术关.
chuchubaiyun:
急性心梗明确。应该以2、3、F和V4-6改变比较典型，结合照影结果回旋支应该处理。此外患者三支病变严重，前降支也应该处理。最好还是三支都处理。光是处理前降支是远远不够的。
总的处理是有点问题的。一直以来我们受的教育就是碰到胸痛的病人，一定要注意随访EKG，心肌酶变化相对晚一点。应该是有急诊PTCA的指征的。
xghrh:
个人意见，请高手指点：
1、建议楼主上传此患者的既往心电图及此次冠脉造影的图片。目的：因此患者既往有心梗病史，上述资料有助于我们了解患者以前是哪支冠脉病变，也有助于我们了解此次病变的范围。楼主的第一个及第三个问题也可能从中找到答案，但需要注意一点，一些患者的临床症状与心电图不平行的范例应该还是有的哟。
2、对此患者在做完冠脉造影术后应加强各科室间的联系，为患者制定最佳的治疗方案，有些医院一次为病人放入四、五个STENT，不知出于何种考虑？
3、回顾此患者的病情变化，诊断是极其明确的，但正如楼主所希望得到的答案一样：此患者此次病变是以哪支冠脉为主呢？造影示前降支上段完全堵塞，且放置了前降支的支架，但从心电图上看此患者的V1~V3导联与术前相比并无太大的变化，且患者的心功能亦未达到理想的状态，相反同术前相比，术后V4——V6导联的ST段从本以恢复的状态明显下降，其疗效是值得肯定还是否定？
4、应该说楼主科室所采取的治疗态度还是很积极的。
dingmmm：
提几点供参考：
1、如果没有既往心电图，只凭第一份心电图不能确诊急性心肌梗死。因为陈旧心梗伴LBBB完全可以是这样的心电图。心电图诊断急性心梗最关键的是观察动态，只凭一份心电图不能确诊。
2、患者的症状很重要，如果病人持续有症状，及时心电图无变化，也可以诊断急性心肌梗死。特别是既往有心梗的患者，再梗塞的心电图可以无任何变化。
3、心电图诊断心梗的准确率也就60％左右，不能只看心电图。
4、患者血压不好，做急症PTCA，需要有IABP的保驾，否则死亡率极高，下不了手术台。
5、PTCA处理前降支的原则是对的，先打开闭塞血管，如果先处理回旋支，一旦急性闭塞，就相当于左主干闭塞了。这种病人如果前降支打不开，紧急CABG.
6、要除外有无肺栓塞的可能，因为ECG不典型，心肌酶不高，查血气、床旁超声等。
bhqdgdh：
不幸的消息，病人已抢救无效死亡，回答各位几个问题
1、当时第一诊断是急性冠脉综合症，陈旧性下壁心梗。从心电图演变，下不了急性溶栓和ptca的决心。
2、没及时复查心肌酶是一个失误，当时自顾给另一个呼衰心衰的病人插管上机了。过分相信心电图了！
3、病人一直血氧饱和度都是95%以上，因此没采血气
4、这样的心电图改变，似乎不符合溶栓的原则哦
5、病人前几个小时，症状一度有所缓解，生命体征平稳，在这种情况下，能果断决定吗，当时犹豫，铸成大错。
zhaolin19770927：
上述病人已归西，甚憾，总结经验如下：
1、在诊断心梗时，除重视ST段的变化外，更应当注意LBBB，因为其可影响ST的变化，并且也是左冠阻塞的重要心电图表现，该患者入院时应复查以前的心电图！
2、一旦怀疑ACS，应重视CAG的必要性，尤其是疑诊患者，可以排除诊断，并决定下一步治疗，该患者应当及早进行CAG。
3、心肌酶学在早期时，特别是CK，CK-MB，cTNT，cTNI可不升高，一方面与其释放需要时间有关外，还与在冠脉阻塞过程中，冠脉痉挛所占比例较大，可出现短时间开放和关闭，导致其高峰出现晚，该患者应反复复查心肌酶！！！
以上为我院多位心内科教授讨论之结果。
