近期，来自华盛顿 Medstar Georgetown 大学的 Case 博士等报道了一例通过负荷超声心动图诊断肺栓塞的病例，全文发表在 Circ Cardiovasc Imaging 杂志上。
病例介绍
患者，女，47 岁，因「突发心悸伴晕厥」入院。患者自诉行走过程中突发心悸，持续约 1 小时，随后发生晕厥，无头晕、脱水或癫痫发作。既往体健，用药史包括抗组胺药和口服避孕药。入院查体无发热，心率 84 次/分，血压 121/73 mmHg，呼吸 18 次/分，氧饱和度 97%（无额外吸氧），头部有一 1 cm 大小裂伤，余无异常。
头颅 CT 平扫无急性颅内出血征象，胸片未见急性心肺疾病，心电图显示窦性心律，无 ST 段改变，V2 导联 T 波倒置（图 1）。
图 1：入院心电图检查结果：窦性心律，T 波导致（V2 导联）
鉴于患者晕厥之前发生心悸，高度怀疑为心源性晕厥。心电图无动态演变，排除急性心肌梗死，查 BNP 和促甲状腺激素均未见异常。遥测心电图记录多次窦速，静息经胸超声心动图示左右室大小和功能正常，左室射血分数 50%（图 2），肺动脉收缩压未测得。
图 2：静息超声心动图检查结果
为进一步评估心肌缺血和心律失常，行心电图负荷试验，运动 3 分 53 秒时，患者出现呼吸困难和乏力，停止试验。负荷试验结果为阳性（当负荷心率达最大预测心率 1.03 倍时，下侧壁导联 ST 段压低 >2 mm，图 3）。
图 3：心电图负荷试验结果
随后，采用负荷超声心动图检测心功能，结果示：左室功能正常，而右室明显扩大，重度功能不全以及室间隔扁平，提示右室压力和容积超负荷（图 4）。三尖瓣反流程度不足以评估右室收缩压。上述检查结果表明可能存在肺部血管阻力增加和右室收缩储备不足，提示急性或亚急性肺栓塞（PE）可能。
图 4：负荷超声心动图检查结果
考虑到肺栓塞可能性，即刻行胸部 CTA，结果显示右侧上、中、下肺动脉和左侧上、下肺动脉节段肺栓塞（图 5）。结合新出现心悸以及负荷试验时呼吸困难加剧，最终诊断为急性肺栓塞。
图 5：胸部 CTA 检查结果，箭头示肺栓塞
进一步追问病史，患者否认近期旅游、创伤或高凝家族史。结合患者用药史，肺栓塞发生原因可能为服用口服避孕药。除了肺栓塞，下肢多普勒超声检查发现存在左侧腘静脉血栓形成。治疗上予全剂量依诺肝素，出院服用华法林，并严密监测 INR。
病例讨论
由于临床症状和体征多样，临床上诊断肺栓塞难度较大。D-二聚体检测有助于诊断。本病例中，初始未考虑肺栓塞可能，故未检测 D-二聚体。多排增强 CT 是目前诊断肺栓塞最为常用的影像学手段。其它检查手段包括肺通气血流灌注扫描，经胸或经食道超声心动图等。
静息状态下经胸超声心动图主要用于已知急性肺栓塞危险分层。右心室后负荷增加超声表现有右室扩张，运动减弱，三尖瓣反流，室间隔扁平以及凸向左室。怀疑肺栓塞或已知肺栓塞患者不适宜常规行负荷超声试验，因此，负荷试验不常规用于评估肺栓塞。类似的，急性血栓性静脉炎及下肢深静脉血栓患者也不适宜行负荷试验。
肺栓塞患者发生晕厥并不常见，一般而言，评估心悸伴晕厥的检查方法通常包括静息超声心动图评估心脏结构异常。本病例中，由于患者在运动时发生晕厥，因此行负荷超声试验评估运动时潜在心肌缺血和心律失常。在负荷超声试验中，除了了解心律失常和心肌缺血，评价右室功能也至关重要。年老、糖尿病、高血压以及已知患有冠脉疾病患者均属于右室室壁运动异常高危人群。
当负荷超声心动图显示右室扩张，运动减弱而左室功能正常时，应高度怀疑肺栓塞或肺动脉高压。该病例为我们诊断肺栓塞提供了新的思路。
