近日，在 Practice Update 上，来自哈佛医学院的 Ron Blankstein 博士向大家分享了在急诊室胸痛患者分诊中如何应用 CT 检查。大家一起来学习一下吧。
运用 CT 造影对急诊室胸痛患者进行分诊是指在保证良好成像质量前提下，对能够安全进行冠脉 CT 造影（CTA）并可从检查中获益的患者进行筛选。无冠心病病史且疑似患急性冠脉综合征 ( ACS ) 的胸痛患者可能会从 CTA 中获益，在此类患者中，CTA 阴性预测值较高（＞ 95 %）的患者可快速排除冠心病及相关事件风险。
哪些人不适合 CTA 检查？
并非所有患者均适用 CTA 检查，如低危患者（年轻患者和/或症状明确提示为其它疾病的患者）和高度疑似 ACS 的患者（EKG 动态变化或肌钙蛋白水平升高增高的患者）。
此外，由于年龄大于 70 岁的老年患者或携带多种冠心病风险因素的患者都可从功能检查得到更多获益，因此，此时主要临床问题就是明确患者的症状是否由缺血所致，以及冠脉血运重建能否为他们带来临床获益。即使 CTA 检查发现这类患者冠脉内确实存在大量斑块，但是也难以确定 CTA 检查结果的功能性意义；此外，当患者存在广泛的冠脉钙化时，CTA 评估冠脉狭窄程度的准确性也会受到限制。
无法按照指令憋气或者心率加快（使用 β 受体阻滞剂无效）的患者也不应进行 CTA 检查，因为成像质量可能受损；对于病态性肥胖（BMI >40 kg/m2）患者，CTA 检查也不够准确，仍需考虑其他检查方法；肾功能损伤患者不应进行 CTA 检查（GFR <30 - 45 ml/min）。
CTA 检查的优势
CTA 的优势就在于检查前所需准备较少，过程快速，在扫描前只需要患者准备 15 分钟左右，而实际图像采集过程只用几秒即可完成，因此很多随机试验发现 CTA 与其他检查相比可使患者更快出院，并且能够降低了急诊室治疗成本。住院成本也可降低，但与后续检查的频率密切相关。
如何应用 CTA 检查结果制定治疗决策？
CTA 结果正常的无冠脉斑块或狭窄患者可以快速安全出院，此类患者的未来冠脉事件风险很低，如若患者再次因胸痛来急诊室就诊，并且进一步检查没有发现心脏异常，则应考虑可能患有其他疾病。
因为 ACS 的发病原因多为阻塞性斑块，检查提示存在非阻塞性斑块（狭窄＜50 %）的患者可再次检查心肌酶。两次心肌酶检测均为阴性者可安全出院，无需考虑提示风险增加的其他 CT 标志物（如斑块总量及范围与静息心肌灌注缺陷）。存在广泛非阻塞性斑块的患者可进行预防治疗，并应定期随访，对其生活方式进行干预，督促落实药物治疗。
全部中度狭窄（狭窄程度 50%-70%）及部分严重狭窄（狭窄＞70 %）患者应进行功能检查，以此来明确是否存在缺血或者对缺血严重程度予以明确，并根据缺血情况决定是否需要后续的介入性造影检查与血运重建。
在急诊室胸痛患者确诊冠心病过程中，CTA 是一种安全快速且准确的评估技术。虽然 CTA 在诊断过程中至关重要，但医生也应重视对其他检查技术的应用。
