甲亢合并甲亢性心脏病、全心衰又无法口服抗甲状腺药物该如何治疗？今日分享一则病例并附上病例剖析，一起实战。
现病史
患者男，45 岁，1 月前活动后气短，平卧困难，伴怕热出汗、脾气暴躁、尿少，于当地医院诊断「甲亢性心脏病」，因肝功异常不能口服抗甲状腺药物，为求进一步诊治来我院。
既往史
「心脏间歇」病史 10 年，「低钾」病史 5 年，「甲亢」病史 2 年，一直口服「他巴唑」治疗，目前已经停药 4 天。
查体及辅助检查
BP 140/70 mmHg，神志清楚，精神萎靡，消瘦体型，无突眼，两侧甲状腺 III 度肿大，双侧颈静脉怒张，两下肺少量湿啰音，心界扩大，心率 108 次/分，房颤律，心音强弱不等，腹部未见阳性体征，双下肢中度指凹性水肿。双手震颤阳性。
甲功：显著升高，TPO-Ab 升高 292.8IU/ml，TG-Ab 升高 576.0 IU/ml，TR-Ab 升高 25.47IU/l；肝功异常：总胆红素升高 35.6umol/l，直接胆红素升高 20.6umol/l，转肽酶升高 83U/L；血脂：总胆固醇降低 1.56 mmol/l，高密度脂蛋白降低 0.6 mmol/l，低密度脂蛋白降低 0.76 mmol/l。血细胞分析正常。
心电图：房颤伴快速心室率，中度 ST 段压低，电轴左偏。心脏彩超：全心扩大，主肺动脉内径增宽，三尖瓣中度返流，二尖瓣少-中量返流，主动脉瓣少量返流，左室收缩功能减低（左室射血分数 43%）。甲状腺彩超：双侧甲状腺增大，可见火海征，符合甲亢超声表现。骨密度测定：低骨量。
诊断与治疗
诊断：Graves 病；甲状腺功能亢进症；甲亢性心脏病；全心衰；心功能 IV 级；胆汁淤积。
治疗：放射性碘治疗甲亢，同时给予利尿减轻心脏负荷，减慢心率，保肝等治疗。
随诊：2 月后患者活动后气短、呼吸困难缓解。复查甲功：较前明显好转，各值下降约 1/2，继续口服康忻 2.5 mg Qd，甲巯咪唑（赛治）15 mg Qd。 4 月后甲功提示: 甲减，停服赛治，给予左甲状腺素钠替代治疗，经调整药量，甲功恢复正常水平。复查心电图提示：窦性心律，心率 66 次/分。肝功恢复正常。患者无明显不适症状。
病例剖析
甲亢性心脏病的诊断标准目前还未达成共识，有专家认为该病诊断标准如下：
1. 根据症状、体征和实验室检查确诊甲亢；
2. 有下列 1 项或 1 项以上心脏异常：①明显心律失常（阵发性或持续房颤，频发房性期前收缩或束支传导阻滞等）；②心脏增大（一侧或双侧）；③心力衰竭（右心衰或全心衰）；④患甲亢后发生急性心肌梗死或心绞痛。
3. 甲亢痊愈后或完全缓解后，上述心脏异常消失（个别心电图遗留某项陈旧异常）。
本病例甲亢并发甲亢性心脏病，全心衰，肝功能受损，需要尽快根治甲亢，选择口服药物治疗可行性不大，疗效不肯定，所以本病例是放射性碘治疗的适应症，且应该加大放射性碘的剂量，以求一次治愈，故给予患者服用了 131I 12.1mCi，每克甲状腺给予 131I 的剂量为 120uCi。即便是发生甲减，用优甲乐替代治疗也是简单和安全的。
放射性碘治疗对甲亢的缓解率最高，达 50%-80%，总有效率可达 95%，而且安全方便。其主要缺点是甲减发生率高，治疗后第一年为 20%，5 年为 30%，10 年为 40%-70%。
本文作者：白雪，解放军 307 医院核医学科副主任医师。
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