沧海笑客：注：颅脑外伤患者在临床上占神经外科很大比例，特别是在基层医院，颅内各型外伤出血相信广大同仁处理起来也并不棘手。此例患者为颅脑外伤，虽然现已确诊，但回想整个诊治经过，觉得让我们学习的地方很多(至少对我来说是这样的)，故此特奉献于园中战友，为大家的临床诊治提供一些借鉴及思路。
患者男性，13岁，头部外科入院，入院时查体：神志嗜睡，偶有躁动尖叫，右眶周肿胀青紫，右枕有一横形头皮裂伤，颈软，四肢肌力肌张力正常，反射无异常。伤后两天CT如下。经对症治疗病情稳定后，考虑患儿右顶凹陷性骨折深度有1CM，于伤后两周行颅骨修补术，术前曾复查一次CT，结果如下。颅骨修补术中顺利。但术后次日患者即诉头痛明显，痛甚还伴短暂抽搐及意识障碍，立即予以苯妥英钠口服等对症处理。同时复查头颅CT，结果显示纵裂高密度血肿影及左额颞部少量硬膜下血肿。
奇怪，右侧行颅骨修补，行CT前以为术中悬吊硬脑膜导致的硬膜下血肿，可CT显示出血为手术对侧，反思术中术后确定未发生什么可能导致出现颅内出血的情况，怎么可能出现手术对侧的出血呢？
颅骨修补术中顺利。但术后次日患者即诉头痛明显，痛甚还伴短暂抽搐及意识障碍，立即予以苯妥英钠口服等对症处理。同时复查头颅CT，结果显示纵裂高密度血肿影及左额颞部少量硬膜下血肿。(奇怪，右侧行颅骨修补，行CT前以为术中悬吊硬脑膜导致的硬膜下血肿，可CT显示出血为手术对侧，反思术中术后确定未发生什么可能导致出现颅内出血的情况，怎么可能出现手术对侧的出血呢？)三天后，患者仍有阵发性头痛，复查CT见左侧硬膜下血肿略有增多，继续非手术治疗。
术后第10天，患者夜间床上小便时突然头痛加剧，随即短暂抽搐，抽搐停止后意识丧，呼之不应，双眼球右侧凝视，右侧肢体对刺痛无反映，立即复查CT，见左额颞部硬膜下血肿明显增多。期间意识缓慢恢复，但反应迟钝，双眼球左侧运动障碍。立即行硬膜下血肿清除术，清除硬膜下血块约50ml，术后恢复满意，患者头痛消失，双下肢肌力正常，一度可下床行走。复查CT结果颅内血肿明显吸收。可就在复查CT的当天夜晚，患者大便时突然又出现头痛剧烈，神志尚清，立即复查CT，见脑室内积血。病情至此，我想先听听大家的看法，你是怎么分析的，假如是你，接下来会怎么做？
追风的羚羊：患儿伤后第一张CT既有胼胝体处出血，蛛网膜下腔很少的出血表现。第二张仍可以看到胼胝体处出血。第三张可以看到左侧半球硬膜下急性血肿，关键是这里，可能是小儿的脑血管发育欠佳，导致手术后拔除气管内插管时引起的憋气、呛咳导致的。而最后一张脑室内积血，应该是患儿癫痫发作时引起的胼胝体处出血的小血管破裂引起的。以下可以进行侧脑室的外引流手术，放出血性脑脊液，改善症状。预防癫痫，抗炎、脱水。待拔出外引流后CT复查后，然后再确定有无脑血管发育异常，可以进行DSA检查。患儿应该没有凝血障碍，否则不会进行手术的。一点小小的看法，抛砖引玉！
shihai954：A、 感谢楼主分享，谢谢，学习了不少。B、同意 追风的羚羊 的观点。原来就有胼胝体处出血等情况。C、其他：首先，患者本来就可能存在对冲伤；从提供的病史“ 右眶周肿胀青紫，右枕有一横形头皮裂伤 “，可能还有其他的资料，如外伤时间？2周后手术出现颅内血肿，可能是缘自两侧压力不一致。不知道手术当时有没有其他失误？术后的脱水治疗的方法是怎样的？？即使是正常治疗，出现这样的后果这也是有可能的，毕竟儿童的脑外伤病情变化有时候很奇怪的。其次，治疗可能比较麻烦。不光是外引流能够解决的。纵裂积液会增加的。期待结果。
minishell：多谢分享，一头雾水。右眶青紫肿胀，右枕头皮挫裂伤，右顶骨凹陷性骨折？？受伤过程？着力点？脑出血:胼胝体处出血(与脉络丛出血鉴别)，对侧硬膜下血肿，纵裂血肿，双侧脑室出血。该有的出血没有，难以解释的就一个跟一个。出血的原因：外伤，治疗的继发性损伤，血管性因素，高血压，凝血功能障碍等原因。资料有限，难以做进一步分析，估计是多种因素综合引起的。处理：1 急性期做造影进一步明确诊断，处理病因2如果没条件性造影，或者造影未发现血管的变异，行脑室穿刺引流，尿激酶冲洗。
cool：很好的病例。不知具体受伤机制如何，中线结构挫伤出血在外伤时并不常见(除非有轴索伤机制)，特别是再度出血更令人质疑。要怀疑2个问题：1 脑血管病AVM和moyamoya。2、外伤性动脉瘤－如胼周(缘)动脉动脉瘤(该例的迟发性再出血十分吻合，我科70－80年代曾报道并治疗多例外伤动脉瘤, 95年后竟未再诊断1例，估计CT常规应用后漏掉不少)处理：再排除之前，按动脉瘤规范处理，尽快DSA。
沧海笑客：根据大家的意见补充：1、患者受伤机制不明，右枕部头皮裂伤为一横形，约平枕外粗隆，与凹陷骨折部位有一定距离。2、多次复查凝血功能并无异常。3、行颅骨修补术时不存在引起颅脑损伤的误操作。如果是那样的话，也没必要拿出来讨论了。我也是觉得这种病例很有意思，患者伤后多次颅内出血，且每次部位均有不同，所以提出来以供大家探讨。
psdudu：左侧硬膜下血肿应该是常见的右侧枕部受力导致的对冲伤，跟颅骨修补手术关系不大，除非在术后脱水等治疗方面不当。病人从第一次CT扫描就有明显的中线部位胼胝体压部附近出血，与轴索损伤不相符，轴索损伤多为散在挫伤及小的出血，而且该患者意识状况也不符合弥漫性轴索损伤表现。结合迟发性纵裂以及脑室内出血，同意版主意见，该患者为脑血管病合并脑外伤，纵裂内胼周缘动脉瘤及胼胝体AVM均不能除外，烟雾病似乎不像，目前应抓紧行DSA检查，然后给予脑室外引流，根据造影结果给予相应处理。园子里病例讨论很多，高手也很多，把一个病例病情演变过程及相关结果成系列发上来，做到善始善终，使我们学到很多东西，感谢沧海兄分享！
