fy9598：考虑血管性病变：1动脉 ：血管畸形(先天)外伤性动脉瘤。2静脉 ：外伤造成左侧静脉回流问题。所以建议尽快DSA 无条件的话也应查MRI以前曾管过一个脑挫裂伤患者，少量硬膜下血肿，持续头痛，保守到13天突然脑疝，血肿增多，中线移位，术中脑彭出死掉。我一直怀疑 能否存在静脉回流的问题。另外 脑室引流小心，压力控制好，有引发再出血的可能，可别到时候拔不了管。
瘦马：棘 手的问题。该患者现在的病情似乎用外伤已经无法解释。患儿外伤的原因是什么？楼主没有描述，不排除由于血管病所致意识障碍后导致的头部外伤。右顶骨凹陷性 骨折手术后出现左侧额颞顶急性硬膜下血肿，这个可以解释。但是无法解释患儿出现纵裂的高密度影---胼胝体血肿----高度怀疑患儿血管病的可能性。硬膜 外血肿增加，急诊手术毫无疑问。现在的问题：一，患儿脑室积血的原因：原发的还是来源于胼胝体血肿-----无论哪种，双侧的脑室外引流都是要做的。二， 单纯外伤后造成如此表现的实在是少见。进一步检查是必要的，同意cool版及多位战友的意见。
沧海笑客：psdudu 所说“左侧硬膜下血肿应该是常见的右侧枕部受力导致的对冲伤”的可能性基本可以排除，因为患者在颅骨修补术前曾复查CT，当时并未见对侧的硬膜下血肿。患 者伤后多次颅内出血，且每次部位不同，我们当时也高度怀疑脑血管病，所以立即联系行DSA,结果正如大家讨论的一致，为右大脑前动脉分支的一个外伤性假性 动脉瘤。 从DSA来看，瘤体刚好位于胼胝体上方，回顾以前多次CT结果均可见中线有一团块状，境界不甚清楚的稍高密度影且其位置相对恒定，在其他部位血种吸收后该 异常仍存在(硬膜下血肿清除术后复查CT)，即提示该处有异常。接下来当然是立即手术，选用经右额的中线入路，在胼胝体前上方见一蚕豆大瘤体，予以结扎。 在分离瘤体时进入右侧脑室，清除部分脑室内血块，并置引流管一根。术后第3天出现持续高热，复查CT仍见左侧脑室及三、四脑室内积血，腰穿引出血性脑脊 液，排除了颅内感染，给予物理降温，腰大池置管引流等对症处理。患者体温渐降至正常。这是术后复查CT。外伤性假性动脉瘤对我是第一次遇到，后来我也了解 了一下我们的省级医院，遇到的也不多，常在多次反复的颅内出血后才会确诊。cool版主说CT普及后漏掉不少也许有一定道理。在我思想里，我原以为有了 CT就能处理绝大部分的颅脑外伤，可此例很好地给我上了一课。后来又想到，我们临床上有很多外伤所致的硬膜下血肿病人在经历较长时间的保守治疗后突然死亡 者，是不是也存在假性动脉瘤破裂可能呢？好了，病例汇报完了，希望对大家有一点帮助！
yjdg：仅发表 个人意见,为何要行颅骨修补!1)患者无颅高压征(脑室,脑池)形态良好(14天).2)患者无癫痫及偏瘫.3)开放性损伤2周后行颅骨修补是否恰当! (从术后片子看只能称骨碎片成型.4)颅骨凹陷不是手术的绝对适应症!请好好读书!现在做事要讲规矩否则出事大家都难过!小心!小心!再小心!
cool：CT 普及后创伤性动脉瘤(TA)发现率减少率的趋势已为大家公认，过去认为TA约占颅内动脉瘤的1％，我科老主任曾在89年因外伤性动脉瘤的诊治获得科技进步 奖(10几例)，而最近10年就很少碰到了，一方面是外伤收治量减少，最主要的原因恐怕还是血管造影不再作为外伤的常规检查。胼周动脉是TA的好发部位之 一，机理多认为是血管与大脑镰的相互运动导致血管损伤所致。目前外伤大多数集中在市县级医院，而大多数都逐步具备DSA的条件，近年来外伤治疗上并无大的 进展，而TA是导致预后不良的明确因素且可干预，因此建议沧海笑客战友将该病例发表一下，唤起大家对TA的重视。外伤性动脉瘤最典型的临床表现是：外伤治 疗后症状一度好转或痊愈，伤后数天，数周后，因动脉瘤破裂病情再度恶化(多为脑内血肿，也可为SAH或脑室出血)或死亡。
PFPF
tq05vwm：我 来晚了，楼主已经给出了结果，但是对于这一例病例做了一个晚上的思考不发出来觉得有点可惜。想了想，还是发出来讨论一下。分析该病例的一个显著特征就是反 复、多发性的出血。那我们就一个一个的分析。1、分析受伤的过程和致伤机理，右侧枕部查及伤口、右眶青紫、CT发现右枕部洼陷性骨折都提示：受伤时着力部 位在右侧枕部。那么大脑镰部位(靠近室间孔)和左侧硬膜下血肿则为对冲损伤部位。2、分析外伤后出血的过程：a、首先发现的出血部位在大脑镰，为什么大脑 镰会出现挫伤灶，考虑该部位有病理基础，支持cool及其他一些战友的意见，应该行DSA或MR等检查明确。(结果已出来啦)b、第二个出血的部位是左侧 硬膜下，可以这样分析，在洼陷性骨折复位后，颅内压力下降，左侧硬膜下挫伤的血管或挫伤灶在压力高时被压迫，压力解除后开始出血，逐渐形成左侧硬膜下血 肿。c、大脑镰部位的挫伤病灶的出血破入脑室。该部位有病理基础，挫伤恢复较慢且再次出血的风险较大，而且部位接近室间孔，较易进入脑室。就这些啦。顺便 提醒楼主，仅仅一个外伤性动脉瘤还不能解释左侧的硬膜下血肿。
沧海笑客：tq05vwm的对受伤机制的 分析有一定道理，但你提到大脑镰有病理基础及左侧硬膜下血肿为对冲损伤，我不敢苟同。这个创伤性动脉瘤位于大脑镰下方，且瘤体蚕豆大，足可以压迫胼胝体导 致局部组织出现软化，这也就是为什么在伤后近一个月出血破入脑室。左侧硬膜下出血就更好解释了，因为硬膜下腔是介于硬脑膜及蛛网膜间的，而大脑镰可理解为 硬脑膜的特化部分，也就是说大脑镰两侧也同样存在与大脑凸面相通的硬膜下腔，右侧的假性动脉瘤出血流入大脑镰左侧，随着出血量的增多逐渐扩散到左侧大脑凸 面的硬膜下腔是完全可能的。另一方面，随着出血所致的大脑镰右移，压迫了大脑镰右侧的硬膜下腔，所以出血并未流入右侧的硬膜下腔。至于你对左侧硬膜下出血 的分析，“在洼陷性骨折复位后，颅内压力下降，左侧硬膜下挫伤的血管或挫伤灶在压力高时被压迫，压力解除后开始出血，逐渐形成左侧硬膜下血肿。”我认为不 太可能。其一、术前复查CT并未有颅内压增高，脑室未见受压，患者也无颅内压增高临床表现，如头痛，呕吐等；其二、颅骨修补术在伤后两周施行，即使原先有 挫伤的血管，我想也该愈合了吧？其三、颅骨修补术后的CT片显示是以大脑镰左侧积血为主，如为伤后压迫止血，那么在大脑镰左侧积血后颅内压再行增高，怎么 仍进行性出血呢？最后，在行硬膜下血肿清除术时，我们也确实未见有活动性出血。感谢大家对此病例的关注！
shishi74：是 个在论坛上讨论的好病例，一边学习，一边心情不能平静。有关假性动脉瘤的诊断不说了，谈谈手术指征、继发病理改变和病情转归：13岁男患，头部外伤入院， 受伤机制不祥，右枕顶开放型颅骨骨折(直接受力点，加速伤)。1. 伤后有意识障碍，根据影像特点诊断为右枕顶颅骨骨折、外伤性硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤、脑内血肿无疑，注意此时颅压高，脑室系统明显缩小。2. 入院后保守治疗，病情一度有所转机，趋于稳定，血肿淡化，脑室系统恢复。两周后行颅骨修补术，注意！为什么？手术指征是什么？楼主没有提供骨窗片，声称颅 骨凹陷有1cm，但是仅就提供的平扫片来看，我个人认为没有，再说面积，肯定不超过2cm，非功能区，硬膜外血肿仅5ml，为什么做手术，没见过开放型颅 骨骨折两周就行一期颅骨修补的，楼主的依据是什么？以后的CT见手术区金属伪影，楼主应用的修补材料是钛板吧？3. 手术后出现对侧即左侧额颞硬膜下血肿(应该是原对冲伤的部位)，此时为伤后两周，应为迟发性硬膜下血肿，临床上常见，特别是一侧(原发伤侧)开颅术 后，tq05vwm 站友分析的机制可以解释。注意此时CT片上可见前后纵裂血肿增多，半卵园中心有片状低密度影。提示有外伤性脑梗塞？4. 以后病情演变，左侧血肿扩大，有手术指征，不知为什么楼主选择血肿清除术后又还纳骨瓣，并应用了三颗颅骨锁(后面有片子可证明)，这样做血肿是清除了，可 颅压不能解决。而且楼主声称术中清除血肿50ml，可是依术前的CT片用多田公式计算(长径8cm×短径1cm×层面数6)/2 应该在20ml左右吧。5.以后有出现脑室出血，其原因有楼上各版主和站友分析了。几点疑问供大家讨论
沧海笑客：请 shishi74注意：1、患者并无硬膜外血肿；2、头皮裂伤并非骨折处，所以说是开放性颅脑损伤尚需商榷；3、硬膜下血肿清除术后并未使用任何内置物， 骨瓣是否复位是根据术中脑压决定的；4、虽然修补术后似乎CT显示脑实质有异常，但“病变”密度及后来的多次CT复查并不支持；5、患者临床表现不支持轴 索损伤；
lzlz：已经知道结果，我还要说上几句，这个情况其实并不少见，但是对于这个病人来说，出血 位于胼胝体，而且伴有蛛网膜下腔出血，考虑动脉瘤还是很应该的。但是我碰到过大约3例病人，均为肿瘤术后病人，有1例病人术中关颅中发现脑组织张力高，探 查发现异位血肿，其他两例均为术后复查发现。追究其原因，很难说明白。另外，关于术后引流问题，天坛医院脑血管外科的赵继宗和王硕主任，不主张穿刺引流。 我也先后处理过两个病人，均为怀疑动脉瘤破裂出血入脑室，一个外院做穿刺引流结果出血量增多，后来病人长期昏迷死亡。另外一例病人则没有穿刺，结果很好。 所以对于怀疑动脉瘤破裂出血的病人，脑室穿刺引流慎重。
沧海笑客：感谢大家关注，lzlz战友说到穿刺 引流，我倒也想再提几句：该患儿脑室内出血后由于神志清楚，也无颅内压增高临床表现，在未明确出血原因前是没考虑作引流的。后来在手术时进入脑室，因此置 管引流了。但引流不畅，术后第二天就拔除了。第五天，患者出现高热，神志尚清，血象并无异象，考虑出血中枢性高热，予以物理降温等处理，效果不佳。没办 法，行腰大池置管引流，引出大量血性脑脊液，患儿体温渐趋正常。术后患者神志一直清醒。
由此，我认为对脑室内出血的患者，如一般情况还可以话，及时进行引流还是可以一定程度上缓解由此引起的一些临床症状的，至少可以起到缩短病程的目的。当然对那些已经出现神志不清，病情危重者，鉴于此类患者预后不佳，是否行引流尚需个体化考虑。一点浅见，大家指正！
cool：谈 到脑室外引流的问题，恐怕不能一概而论，无论是动脉瘤还是其他脑血管病导致的脑室出血，如果病情不重，颅压不高，无明显的脑室梗阻，当然不用脑室外引流。 然而，动脉瘤破裂早期颅压高颅压是重要的死亡原因之一，4－5级的病人高颅压，或脑室出血引起了明显的梗阻脑积水，在病因治疗得以实施之前，很难想象大家 会放弃这个外引流的机会，而任凭高颅压甚至脑疝。当然，颅压和出血是一对矛盾，如同抗血管痉挛和出血一样，但从急迫程度而言应该是 脑疝》再出血》脑血管痉挛 ，因此大家同样会毫不犹豫的给予抗纤溶治疗。
