患者,男,59岁,多浆膜腔积液一例

2011-11-09 09:56 来源:丁香园 作者:
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病史特点:

患者男,59岁,湖南岳阳人,退休干部。因“反复咳嗽、咳痰、气促、胸痛10月”于2011-10-10日步行入院。

患者2010年12月21日因“发热、咳嗽、咳痰、气促1月”入院,诊断为1.结核性多浆膜腔积液2.肺部感染3.冠心病心功能2-3级,予抗感染,"利福平+异烟肼+乙胺丁醇“抗结核治疗,病情缓解于2011-01-11出院。2011-02-10因“进食饱胀感、纳差、乏力20天”入院,入院B超是脂肪肝、胆囊炎、腹腔积液,肺部CT是双侧胸腔积液,心包膜增厚。心脏彩超是三尖瓣轻度反流,心包腔积液,射血分数53%。心电图是窦性心率,ST-T改变。钡餐示慢性胃炎并胃排空延迟,小肠炎。我科诊断为:1.结核性多浆膜腔积液2.冠心病心功能2-3级3.缩窄性心包炎待排4.慢性胃炎5.小肠炎6.脂肪肝7.胆囊炎。予护心、利尿、抗结核(利福平+异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星),2月17日复查双侧胸腔积液,心包腔积液,腹腔无明显积液而出院。出院后一直坚持抗结核治疗(利福平+异烟肼+乙胺丁醇),近10个月反复阵发性咳嗽,咳黄色粘稠痰,无畏寒、发热及全身肌肉酸痛。中体力活动有气促,休息可缓解。右侧胸痛,右侧卧位时明显。伴头晕、胸闷,无头痛、视物模糊、恶心呕吐、腹痛、腹泻等不适。3月在北京阜外医院诊断为“结核性心包炎”。起病以来,精神可,食欲下降。大小便如常,体重未见明显下降。

体查:T36.6℃,P100次/分,R20次/分,BP132/72mmhg。神志清醒,慢性病面容。体型偏胖。颜面部轻度浮肿,皮肤黏膜无黄染,无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染,口唇红润。颈软,颈静脉充盈,双侧甲状腺无肿大。右肺呼吸音低,左中肺可闻及湿罗音,无哮鸣音。心率100次/分,律齐,心音低钝,无杂音。腹部触诊稍韧,脐周有压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无叩击痛,移动性浊音可疑阳性。立位时右侧腹股沟可扪及2*2cm疝囊,有触痛。四肢活动自如,双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:暂缺。

入院诊断为:1.结核性多浆膜腔积液2.冠心病心功能2-3级3.肺部感染4.脂肪肝5.右侧腹股沟斜疝6.自发性腹膜炎

10月11日结果

入院后检查:三大常规+OB、CEA、甲状腺功能、血沉正常。凝血酶原时间20.40s,国际标准化比值1.823,TBIL27.33umol/l,DBIL13.84umol/l,总胆汁酸12.36umol/l。钾3.30mmol/l,CRP3.28ng/L。白蛋白、转氨酶、血脂、肾功能、心肌酶正常。彩超:1.肝实质光点增粗2.脾大3.胆囊炎与胆囊继发性改变待鉴别4.胆囊壁多发细小强光点5.腹腔积液6.右侧腹股沟回声改变,疝并疝囊积液。心脏彩超:1.左房增大,左室壁运动改变2.主动脉弹性减退3.二、三尖瓣轻度反流4、左室舒张期顺应性改变5.右侧胸腔积液,EF60%。肺部CT:右侧胸后壁内弧形水样密度影,双肺未见明显浸润性病灶。心电图:窦性心律,T波改变。

12日出现头枕部皮肤瘙痒,体查可见头枕部皮肤有黄豆大小丘疹,考虑毛囊炎,予百多邦乳膏治疗。

13日行胸前穿刺引流,胸水结果:结核抗体阴性;蛋白39.60g/L,乳酸脱氢酶112.10U/L,氯化物106.40mmol/L。常规:淡红色,微浑,有凝块,李凡他试验阴性,细胞总数5900*10^6/L,白细胞计数2*10^6/L,胸水癌胚抗原阴性。胸水涂片见少量淋巴细胞,大量间皮细胞。

17日:RFT、E4A、B2-MG、ASO、RF、血清铁蛋白、AFP、CA199、TPSA,免疫全套均阴性。CA125:205.30

胸水沉渣:送检不及时,部分细胞自溶,涂片见炎细胞,虫卵钙化灶,未见肯定恶性细胞。

几个问题

1.患者进来是当做结核性多浆膜腔积液治疗,患者已规律抗结核10月,心包腔积液以消退,为何腹腔及胸腔积液仍反复存在?且胸水生化及常规结果不太支持结核。

2.胸水中间大量间皮细胞有何临床意义,患者胸水为血性,血清CA125升高,是否应该考虑肿瘤(胸膜间皮瘤)可能?然而患者胸水增加速度不快,13日共抽出1000余ml,14日500ml,15日120ml,16日为抽,17日100ml。

3.17日胸水沉渣见虫卵钙化灶,是否考虑寄生虫可能?肺吸虫?患者无生食蟹、蝲蛄、虾等病史,且无肺吸虫感染引起的呼吸道症状,且肺吸虫可否引起多浆膜腔积液?

4.是否可考虑多浆膜腔积液为一巧合,非同意治病原因所致?

5.下步如何诊断,治疗?

erythrocyte2006:

患者腹腔积液不能排除门脉高压情况,尤其是血吸虫性。首先患者岳阳人,是疫区。其次肝功能PT异常,临床表现有较顽固腹水情况,发现异位虫卵。并且血吸虫型导致的门脉高压是窦前行,肝硬化可不明显,同时合并右侧胸水也不罕见。此外胸水结果显示漏出液为主也较符合。

患者病程支持结核依据较少,仅为诊断性治疗有效。但是多数不支持,比如胸水性质,LDH不高,结核抗体阴性,C反应蛋白不高等。至少此次发病支持结核依据较少。

肺吸虫可以导致多浆膜腔积液,但是嗜酸性粒细胞会升高,胸水表现不符。

肿瘤情况不像,没有胸痛和顽固性胸水。

综合考虑肝性腹水胸水可能性较大,治疗不赘述。

大叔你好:

谢谢。笔者认为肝性腹水胸水可能性不大:1.患者腹水从未穿刺引流过,但腹水量一直不多;2.未见门脉高压引起的侧支循环开放的临床表现;3.肝功能胆红素升高不明显;4.患者自诉无疫水接触史;5.胸水笔者认为偏重渗出性:蛋白含量》25g/L,浑浊,血性,有凝块6.腹腔彩超未见血吸虫相应肝实质改变,仅有肝实质光点增粗。7.若是血吸虫性,应当会有血液和/或胸水中嗜酸性粒细胞增多,且应该有腹部及消化系统的相应症状如腹痛、腹泻、粪便改变、贫血等。

大叔你好:

患者20日在次胸水送检:AFP、CA199均阴性,CA125443.0。胸水沉渣:图片见淋巴细胞、间皮细胞、嗜酸性粒细胞及红细胞,未见明显恶性细胞。胸水液基薄层涂片:见小淋巴细胞、中性粒细胞及间皮细胞。

21日行B超引导下腹腔穿刺。腹水常规:淡红色、浑浊\有凝块、细胞总数22080*10^6/L,白细胞数5960*10^6/L,单核白细胞0.45,多核白细胞0.55。生化:胸腹水蛋白45.2g/L,乳酸脱氢酶112.10U/L,氯化物109.40mmol/L。肿瘤标志物:AFP、CA199均阴性,CA125559.0.

大叔你好:

问题

1.患者腹腔积液明显渗出液性质,原因不明?

2.患者胸水沉渣四次中只有一次看到虫卵钙化灶,是否怀疑虫卵钙化灶为破坏的细胞堆积而造成的误读?

3.患者胸水中CA125水平较上次升高,是否考虑肿瘤因素?

CA125:临床正常参考范围:血清<35U/ml。临床意义:①卵巢癌病人血清CA125水平明显升高,手术和化疗有效者CA125水平很快下降。若有复发时,CA125升高可先于临床症状之前。②其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率,如乳腺癌40%、胰腺癌50%、胃癌47%、肺癌44%、结肠直肠癌32%、其他妇科肿瘤43%。③非恶性肿瘤,如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等虽有不同程度升高,但阳性率较低。④在胸腹水中发现有CA125升高,羊水中也能检出较高浓度的CA125。⑤早期妊娠的头3个月内,也有CA125升高的可能。

患者腹部彩超未见到引起相关变化的阳性体征,是否考虑消化道早期肿瘤可能?

erythrocyte2006:

此次腹水较上次炎症明显加,为了明确原发病

建议查查腺苷脱氨酶,以及找抗酸杆菌,胸水培养。后两者阳性率不高但是可以试试。

你们如何治疗的在诊断明确之前?

lihai1999:

CA125可能提示结核感染。

大叔你好:

胸水中未找到抗酸杆菌,痰培养未见抗酸杆菌,胸水培养未做。ADA未做。

患者刚进来时以为是结核性多浆膜腔积液,继续抗结核治疗。后未见积液消退,且规律抗结核已达10月,复查肺部CT肺部未见明显浸润性病灶,且胸水结果不太支持结核。考虑结核已被控制,遂停抗结核药,用左氧氟沙星抗感染、雾化止咳化痰、利尿等对症处理,患者症状明显缓解,只是积液未消退。

大叔你好:

我们不排除结核菌耐药的可能。但有几个地方不好解释:1.原有的左侧胸腔积液和心包积液在抗结核治疗后消失2.肺部CT是结核病灶的消退3.肺部症状和体征的减弱及消失

是否考虑肠系膜或淋巴结结核可能?自我觉得肠结核和结核性腹膜炎不太像。请指教。

编辑: jiang

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