糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病患者常见的并发症，也是引起尿毒症的重要病因。DKD不仅严重降低糖尿病患者的生活质量和预期寿命，同时也增加了患者的精神心理负担和经济负担。据北京市血液净化质量控制和改进中心报告，自2007年以来，每年新进入透析治疗的糖尿病患者逐渐增多，在2011年全部进入血液透析治疗的患者中，糖尿病占了全部尿毒症病因的40.1%。因此，及时诊断DKD、对DKD患者综合管理以减少DKD的不良预后十分重要。
DKD的诊断、鉴别诊断和分期
根据美国肾脏病基金会肾脏病质量预后指南（NKF-KDOQI）的建议，1型糖尿病诊断5年后应进行DKD筛查，2型糖尿病诊断后应立即进行DKD筛查。筛查项目包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和肾小球滤过率（GFR）。
UACR的变异度较大，这是因为：（1）UACR是一项敏感性高的尿白蛋白检测方法；（2）尿蛋白排泄受日常活动量和饮食的影响；（3）尿UACR还会受到偶然因素（如女性阴道分泌物或月经）的影响。因此，单独一次UACR阳性不能肯定UACR持续，还需6个月内进行3次检查，若其中2次阳性才可确定UACR阳性（见图）。同时还需进一步判断UACR阳性是否由糖尿病引起。UACR假阳性更容易发生在微量白蛋白尿患者，临床显性蛋白尿者假阳性少见。
糖尿病患者也应定期监测GFR，以发现高滤过和GFR下降。临床通常使用内生肌酐清除率（Ccr）了解GFR。使用Ccr应当注意以下几个问题：（1）留尿前肉类饮食会导致尿液肌酐排泄增加，获得的Ccr会比实际GFR偏高，因此留尿前数日和留尿期间应当素食。（2）留尿的容器不洁，其中的细菌也可分解肌酐，导致获得的Ccr比实际GFR偏低。
为了方便，临床上可以使用GFR估计公式计算GFR（eGFR）。使用eGFR应当注意以下几个问题：（1）eGFR公式报告的GFR是经过体表面积标准化的，不能发现因为体重和体表面过大导致的高滤过状态。就此而言Ccr优于eGFR。（2）eGFR公式受到血肌酐准确性的影响，包括饮食导致的肌酐波动以及肌酐检测方法学导致的肌酐波动。（3）如果eGFR是从肾功能不好的患者推导出来的，当用于肾功能接近正常者时，则其估计的eGFR会低于GFR真实值。
如果筛查时发现糖尿病患者UACR阳性或GFR下降时，并不能武断为DKD，仍需进行鉴别诊断。 当糖尿病患者合并大量蛋白尿时，多考虑为DKD，但同时也可能是原发性肾小球疾病。如果患者糖尿病合并微量蛋白尿时，若同时合并有糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年，则通常考虑为DKD。如果慢性肾脏病（CKD）分期已达3~5期，但无蛋白尿，通常不能确诊为DKD。
如果患者处于下述情况且不能确诊，同时又无禁忌证，必要时可行肾脏活检以确诊：不伴视网膜病变的大量蛋白尿、GFR快速下降、蛋白尿快速上升或突然出现肾病综合征、难治性高血压、合并肾小球源性血尿、使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）后出现GFR快速下降。
管理目的：尽量减缓进展速度
DKD患者出现临床蛋白尿后不能逆转，疾病会缓慢进展，肾功能受损后即不可恢复。因此，DKD的治疗目标不是消灭蛋白尿，更不是恢复肾功能，而是尽量减缓DKD进展速度，包括减慢蛋白尿上升速度和减慢肾功能下降速度。
DKD患者通常表现肾功能缓慢下降，如果存在导致肾脏急性损伤的因素，如各种原因导致的容量不足引起的肾脏灌注不足、肾后梗阻、药物导致的急性间质性肾炎或急性肾小管坏死等，肾功能受损就会加速进展。
在临床实际中，DKD患者也可能会合并一些与糖尿病或DKD无关的疾病，例如特异性或非特异性感染、肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等。鉴于这些疾病对患者生活质量或预期寿命的影响，同时也需合理治疗，不容忽视。
另外，DKD和CKD患者常伴有毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、高血压、心力衰竭、肾性贫血、肾性骨病等，在患者每次复诊时，对于这些异常病理生理以及相关症状和体征，都需仔细询问、认真检查，同时根据病情变化调整饮食和药物。
糖尿病和CKD都是心血管病的危险因素，DKD患者除了具有传统的心血管病危险因素，例如肥胖、抽烟、高血脂等，还有DKD相关的危险因素，例如毒素潴留、电解质紊乱、贫血等。因此，预防和治疗心脑血管疾病也是DKD管理的重要内容。
管理措施：血糖控制为基础的在全方位综合手段
DKD患者管理措施紧扣管理目的，通过有效的治疗达到延缓DKD进展、提高患者生活质量和改善长期预后的目的。采取的措施包括生活方式改变、治疗原发病、控制高血压、减少蛋白尿、治疗并发症、避免加快DKD进展的因素，尤其是医源性因素。
在DKD患者管理中，教育患者采取积极的生活方式十分重要，包括戒烟、戒酒、控制体重和适度的体育锻炼。饮食管理包括食盐、热量和蛋白质摄入管理。过多的食盐摄入导致水潴留和高血压，过多的热量摄入导致肥胖，过多的蛋白质摄入会产生出过多的代谢废物。这些都会直接或间接加重肾脏负担，加重蛋白尿和肾脏病进展速度，并且是心血管病的危险因素。过度的饮食限制则走向另一个极端，即蛋白质和能量营养不良，仍然是心血管病等不良预后的危险因素。
积极治疗糖尿病，把血糖控制在合适的范围是预防包括肾脏病在内的各器官慢性并发症的重要措施。
无论是权威的糖尿病临床实践指南还是肾脏病临床实践指南，都涉及到DKD高血压管理目标。DKD管理中使血压达标是最重要的，ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）有降压治疗以外的降低尿蛋白和延缓肾脏病进展的作用，并且与剂量相关，在无禁忌证时应考虑选用。
DKD白蛋白尿是血管内皮损伤的标志，虽然目前还不知道DKD微量白蛋白尿被逆转后是否伴随血管内皮功能改善，但已有证据表明降低DKD患者白蛋白尿可延缓DKD进展。DKD出现临床显性白蛋白尿后很难逆转，除可选用ACEI和ARB类药物外，最近证据显示葡糖醛酸基葡糖胺聚糖硫酸盐对DKD白蛋白尿亦可能有效。
适时调整药物剂量或给药间隔 保障药物安全
DKD患者往往需要服用多种药物，由于大多数药物或其代谢产物经由肾脏排泄，当肾功能下降后，需要根据肾功能水平调整药物剂量，保证药物浓度达到治疗浓度，同时保证药物浓度在安全范围。
另外，由于DKD大量蛋白尿和营养不良会导致白蛋白血症，这会导致蛋白结合药物的血游离浓度增加，药效增强，甚至出现药物中毒反应。
因此，除了注意药物相互作用导致的药效增强或减弱等副作用，还应避免药物导致的肾脏损害，因为这可能是使DKD肾功能下降速度突然增快的因素。药物导致的肾脏损害，主要是急性肾小管坏死和急性间质性肾炎。这就需要根据肾功能情况和血清蛋白水平合理调整药物的单次剂量或用药间期的时间长度。如果药物治疗窗窄，需要调整每次剂量；如果治疗窗宽，则可调整药物使用频率。
结语
糖尿病、DKD和CKD均为慢性疾病，均能引起多系统损害。针对患者的管理也应当是多方面的，包括科室管理和随访机制的建立、健康教育和心理治疗、定期监测根据疾病进展情况合理调整药物剂量、提高患者依从性。只有全方位的患者管理才能提高患者的生活质量并改善其长期预后。
