长城五洲会:多支病变 PCI 如何做到最合理

2015-11-03 20:51 来源:丁香园 作者:赵锐
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在第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会上,来自中国医学科学院阜外心血管病医院的吴永健教授就《多支病变 PCI:如何做到最合理》做了精彩的演讲。

吴永健教授认为,多支病变的治疗方法每位医生有自己的看法并不是统一的,但是最终都是以患者受益最大化为目标。

多支血管病变的状况

冠状动脉多支血管病变(MVD)的定义:两支或两支以上冠脉狭窄 > 50% 或者一支冠脉狭窄 >70%,另一支或两支冠脉狭窄>50%。吴永健教授引用 2012-2014 中国心血管病报告的数据:多支病变的发生率约占 PCI 患者的 85.40%;多支病变在老年患者(年龄大于 65 岁)中约 28.03%,在 STMEI 患者中高达 40%,在糖尿病患者中高达 70%。

多支血管病变治疗的发展

多支病变的治疗是一直在发展的,吴永健教授指出,无论是内科的 PCI 治疗还是外科的 CABG 都在发展,如何进行合理的治疗,我们一直在探索。在 ARTSI 研究中对第一代裸支架药物支架的预后研究中,外科 CABG 的预后明显优于 PCI。

但在介入手术进入 DES 支架后,预后明显提升。DES 支架的血运重建也有区别,分为不完全性血运重建和完全性血运重建。一部分多支血管病变患者(尤其是老年高龄)在对罪犯血管行介入治疗后,临床症状明显改善,而不需要血运重建;相反,由于多支病变的缺血区域相互掩盖,很难判断真正的缺血区域,大量的 DES 应用会增加支架内血栓和操作相关并发症的风险。在对大量病例预后进行研究我们得出:DES 时代不完全血运重建较完全血运重建不良事件发生率明显提高。

随着 FFR 技术的出现,又出现了 FFR 指导下多支病变的治疗。2014 欧洲冠脉血运重建治疗指南提出使用 SYNTAX Score 评分系统指导多支病变的治疗。

病例 1:STEMI 冠脉多支病变血运重建

患者女性,78 岁,因发作性晕厥,心前区不适 3 天入院。急诊入院,血压 80/60 mmHg,心率 80 次/分,双肺底可闻及湿罗音。检查:心电图为窦性心律,病理 Q 波,V1-V3 导联 ST 段抬高,右束支传导阻滞。超声心动图:左室 EF 40%,左室前壁及心尖部运动减弱。肌钙蛋白 4.96 ng/ml, 肌酸激酶 22.95 ng/ml。既往病史:慢性支气管炎 20 年,糖尿病 20 年,高血压病史 12 年,高血脂病史 6 年。

诊断:ST 抬高型急性心肌梗死,心功能 III 级(killip 分级),2 型糖尿病,高血压,高脂血症,支气管炎慢性。冠脉造影提示:左主干合并三支病变,LM50%,LAD90%,LCX70%,RCA 70%。

请外科专家会诊:SYNTAX Score 评分 36 分,提示 CABG,Euro ScoreII:20.98%, 风险极高,拒绝外科。患者及家属恐惧搭桥,拒绝外科 CABG,请外科会诊后决定内科 PCI 治疗。

分步手术,第一次 PCI 治疗,LAD 靶血管,植入 Firebird 2 2.5 x 33 支架一枚,术后患者心绞痛症状消失,术后一个月复查超声心动图 LVEF 50%,行第二次 PCI 治疗,RCA 为靶血管。术后进行 GRACE 评分,出院 6 个月的死亡风险由 42% 降至 4%。

由此可见,STEMI 多支病变患者,有效的分步 PCI 治疗可以降低患者的远期死亡率。

病例 2: 稳定性冠脉多支病变血运重建治疗

患者杨 XX,男,66 岁,间断胸痛 5 年,发作一个月。糖尿病病史 8 年,血糖最高 10 mmol/L, 服用二甲双胍控制。

入院诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,劳力+自发心绞痛;2. 2 型糖尿病。

冠脉造影:LAD 近端 80%,中端 99%,D1 95%,全程弥漫不规则;LCX 近端 100%,RCA 近端 70%,中端 80%,远端 90%,全程弥漫不规则。造影过程中,患者情况恶化,ECG 提示心肌缺血,紧急绿色通道,行 CABG 手术,术后平稳。

患者冠状动脉重度狭窄,应尽早血运重建,当 PCI 治疗失败时,应行 Hybrid 手术,完成血管重建。

总结

吴永健教授在会后做出总结,多支血管病变的治疗应考虑以下方面:治疗方法的安全性,操作简单节省时间,经济效益比,医患的认可度和接受度以及合理性。最后,吴教授表示:「评分并不是唯一标准,即使评分大于 33 分也不应该全部推给外科,应该内外科共同决策,得出最佳治疗方案。」

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编辑: 任杨源

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