近期，来自美国伊利诺伊大学医学院的 Toth 教授（美国脂质协会前主席）在 ACC 官网上发布了一则家族高胆固醇血症病例。欢迎站友们留言讨论！
病例介绍
患者男性，37 岁，高加索人，来院复查。患者 18 岁时被诊断为纯合子性家族高胆固醇血症（HoFH）。检查发现 LDL-C 为 530 mg/dl，启动他汀治疗并建议血浆置换。7 个月后因不耐受自行停用他汀。且因经济等问题未坚持血浆置换。拒绝肝脏移植。其后未予复查。
35 岁时因下壁心梗入院，冠脉造影发现多支血管严重病变。左主支 80% 狭窄，回旋支近端 75% 狭窄，右冠脉中段完全狭窄。遂进行三支血管搭桥手术，未出现并发症。家族史：其父 42 岁时死于大面积心梗，家族中两个堂叔父分别于 39 岁和 45 岁时死亡。
患者近期未出现心肌缺血或心衰症状。不吸烟，每日固定步行 45 分钟。遵从 AHA 推荐膳食，不食用饱和及反式脂肪酸。用药：瑞舒伐他汀 40 mg Qd；依折麦布 10 mg Qd；考来维仑 3.75 mg Qd；阿司匹林 81 mg Qd；雷米普利 10 mg Qd；卡维地洛 12.5 mg Qd。近期无异常症状，体查略有异常。复查血脂 LDL-C 230 mg/dl；HDL-C 67 mg/dl；甘油三酯 97 mg/dl。
提问环节
对这名患者合理的辅助治疗措施是什么？
A. 米泊美生钠
B. Omega-3 鱼油
C. 非诺贝特
D. 洛美他派
E. 改瑞舒伐他汀为阿托伐他汀 80 mg
F. 答案 A 和 D
G. 答案 A、B、C
H. 以上全是
答案解析
将纯合子性家族高胆固醇血症患者的 LDL-C 水平控制到正常水平是一项重大的挑战。他汀、依折麦布以及胆汁酸螯合剂机制互补，但都依赖于上调 LDL 受体。而这会严重降低该类人群的疗效。他汀类抑制 HMG-CoA 还原酶；依折麦布阻断肠道 NPC1L1，从而减少肠道中胆固醇吸收；胆汁酸螯合剂激活 7α 羟化酶，促进胆固醇转化为胆汁酸。
米泊美生和洛美他派研究证明对 HoFH 患者有效，并且不依赖于上调 LDL 受体。米泊美生是一种反义寡核苷酸，能够与 ApoB-100 的 mRNA 的编码区互补配对，抑制其翻译。而 ApoB-100 是 VLDL 的重要组成部分，从而达到降低 LDL 的目的。洛美他派是微粒体甘油三酯转运蛋白（MTTP）的抑制剂。而该蛋白可促进磷脂、甘油三酯以及胆固醇酯的转运，继而在肝脏内质网中形成 VLDL。
Omega-3 鱼油应用指征为甘油三酯 ＞ 500 mg/dl。非诺贝特不用于甘油三酯和 HDL-C 正常患者。在瑞舒伐他汀达到大剂量 40 mg 时，更换阿托伐他汀 80 mg 并无更多获益。血浆置换是一种可取的有效措施，但患者存在经济压力。
治疗家族性胆固醇血症是非常棘手的，因为需要联用三到四种甚至更多的药物。对于这类人群，想要把 LDL-C 的水平降到 ＜ 100 mg/dl 似乎是不太现实的。我们所能做的就是在患者能够耐受的前提下，尽量达到最现实最好的目标！
