严重低钠血症一例

2011-12-08 13:30 来源:丁香园 作者:
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kongdeling:患者女性,进食差10余天,呕吐4天,呕吐物胃内容物,无腹泻、腹痛,无发热,尿量1500-2000ml。查血电解质钠:106mmol/L,氯80mmol/L,钾正常,查腹部超声肝、胆胰脾正常,胸片正常;心电图心肌缺血,肝功能、肾功能正常,心肌酶正常;凝血分析正常;血尿淀粉酶正常;既往心力衰竭史多年,平时不能从事家务活动。胃炎史多年;
治疗:法莫替丁、补充电解质,每日补充钠盐生理盐水1000ml,10%盐水100ml,钾盐3g,连用3天,患者仍进食少,呕吐减轻,复查血钠仍在110mmol/L左右,血钾下降2.76mmol/L。现患者进食少,嗜睡,尿量2000ml。
请问下一步治疗,目前诊断?考虑进食差引起的严重低钠血症?但为啥补充这么多天没有效果?有没有可能是内分泌系统疾患?

方一剑:应考虑甲状腺功能减退症及肾上腺皮质功能减退症、抗利尿激素分泌不当综合征等疾病,可查24小时尿钠、尿钾明确是否是肾源性失钠、失钾。

haoxiaolin9999:低渗性失水患者,补钠量估计:1)补钠量=(125mmol/l-实测血清钠)x0.6x体重kg;2)补钠量=(142mmol/l-实测血清钠)x0.2x体重kg。0.6x体重kg表示机体的体液总量;0.2x体重kg表示细胞外液量,一般先不钠量的1/3-1/2;此外1gNaCl 含钠17mmol。
由上述公式算出为已经丢失量,还有继续丢失(包括每日生理需要量,和患者继续呕吐丢失量)。
故考虑钠补充不足。如果钠量不足后,血钠仍低,应考虑内分泌疾病,失钾性肾病等。

wanglvye:考虑有无垂体病变?查体垂体激素,别忘了SIADH。

kongdeling:我也考虑垂体疾患了,原来就有一例病人严重低钠血症,伴有呕吐,怎么补都不行,后来是垂体瘤。光查CT可以看见吗?我们单位只能CT,做不了激素检查。

wenfeng_lxy:患者低钠血症原因考虑:1、恶心呕吐,胃肠道丢失,2、摄入不足,3、心衰患者,常因心功能减退存在稀释性低钠血症(可查体了解是否存在体液潴留),此种情况应在补钠同时,加大利尿剂剂量,使排水多于排钠;另外患者是否服用有利尿剂导致经肾排钠增多。可安排检查:24小时尿电解质测定,同时查血电解质,超声心电图(评估心功能)助明确诊治。

kongdeling:昨天补钠28g,今天患者病情有所好转,但出现心衰症状,复查电解质钠126mmol/L,钾正常。

baobeiding:我认为考虑以下原因:
1.SIADH,患者不一定是低钠同时发现肺部肿瘤,可以先出现严重低钠血症,以后在发现肺部表现,所以还是应该查一查尿钠,测一下尿的渗透压,血的渗透压可以算出来。如果尿渗透压大于30mmol/l ,尿渗透压高于血渗透压,还是不能除外SIADH,还有就是患者情况允许的话,禁水一夜,第二天如果血钠上升就更支持了。查一下神经元烯醇化酶。
2.心衰所致低钠血症 患者心衰病史,所以肯定要考虑是不是由此导致低钠,查一查尿钠,如果尿钠排出也减少,则不能除外心衰所致。
3.还要注意有没有肾上腺皮质低功,腺垂体低功或是醛固酮减少,可以查一下垂体功能,肾上腺皮质功能及 肾素-血管紧张素-醛固酮
4.注意补钠的量啊 千万别太快,如果出现脑桥脱髓鞘可就麻烦了!如果血钠能上到120以上就别补了。

田德增:先判定血容量的高低,同时查血Na、尿Na,如果尿Na高,补Na同时可用氢化可的松(用前查皮质醇),病情稳定后查垂体激素甲功,肾小管功能,恶性肿瘤。

whrongrong:病例过于简单,我们科室曾讨论过多个低钠血症的病例。我们这里有比较少的病种:1.脑性盐耗损综合症 2.结核性脑膜炎 3.脑外伤后所致的低钠血症。

zhouyizmc02:建议必要作头颅CT或MRI,排除头颅方面占位性疾病。
 

ldyycjg:1、患者年龄、详细病史如有无产后大出血史;
2、患者肤色,有无色素成着,血压、血糖情况;
3、诊断考虑一下几方面:1、垂体前叶机能减退;2、原发性肾上腺皮质机能减退;3、抗利尿激素分泌不当综合征;
4、查皮质醇节律、尿游离皮质醇、甲功、性腺激素等;
5、根据病情查垂体MRI或肾上腺CT;
6、如诊断为垂体前叶机能减退或原发性肾上腺皮质机能减退,可补充糖皮质激素治疗;
7、抗利尿激素分泌不当,则严格限水,寻找原发病如感染、肿瘤等,积极治疗原发病,严重时考虑高渗盐水治疗。

zfire:结合病史需要详细询问病史,有无产后大出血史;有无钠摄入不足或丢失过多情况;有无垂体功能不全的症状及体征,如乏力,甚至嗜睡,有无低血压,低血糖;尚需排除原发性肾上腺皮质机能减退,多有皮肤色素沉着;还要排除抗利尿激素分泌不当综合征,以限水为主;查皮质醇节律、尿游离皮质醇、甲功、性腺激素、垂体MRI或肾上腺CT等以鉴别。

annenzhe:个人愚见:
分为从三个方面考虑:根据血容量分为血容量正常 , 血容量减少,血容量增加;
血容量减少:经胃肠道丢失,脑性耗盐综合征;
血容量增多:心衰,肝肾综合征;
血容量正常,抗利尿激素分泌不适当综合征,肾上腺皮质功能不全及垂体功能不全,甲状腺功能不全。

kongdeling:患者82岁,拒绝做进一步检查,我们也不敢轻易使用激素,现在患者血钠129mmol/L,进食可,一般情况可,尿量也没有原来那么多了。我个人倾向于垂体疾患,可是不能定诊。

无影鸵鸟:1、建议查肾上腺皮质功能;
2、给予糖皮质激素;
3、血钠大于120不建议给予补充高渗钠,给予等渗盐水;
4、注意补液速度。

有冕之士:注意患者精神和神经系统的变化。

hongtleewj:应该考虑垂体功能不全、肾上腺皮质功能减退症、抗利尿激素分泌不当综合征等疾病, 不要玩命步钠不要玩命补钠不要玩命补钠,补过了心衰,指标正常了,人死了,有什么意义!验皮质醇等只能作参考,可能还很高,与应激有关。当务之急,应用大剂量氢化考的松,很快就能纠正。带稳定后再完善各项检查 。

星期八的春天:大家如在临床干过都知道,临床低钠血症并不少,可是诊断并不容易,很多医院激素的检查不能检,想血尿渗透压很多大医院都做不了,貌似诊断是那么几个,要确诊谈何容易。

sdm1979:钠补得太快了,一般第一天补充缺失量的1/3至1/2,速度要慢,老年人补充盐水一定要注意心功能!

sqyyrxr:严重低钠血证的原因:包括丢失过多和进食少,该病人是否存在病史尚不能反映出来,如果是慢性心衰肝肾功能不全也可以引起,如果该病人就是10余天前不明原因出现纳差呕吐,首先还是要考虑SIADH,最常见的是肺部燕麦细胞癌,副肿瘤综合症,胸片是看不到的,建议行肺部高分辨CT检查。本人曾遇见一例48岁女性,呕心呕吐半月入院,查血钠120mmol/L以下,查肺部CT提示肺部占位性病变,当时我们的住院医师还不理解。

kongdeling:患者于6月6日症状好转出院,出院时血钠132mmol/L,于前天又因为恶心就诊,不过这次患者一般情况非常好,可以进食,可以步行,无精神神经症状,无喘息,血钠128mmol/L。

lqyun202xxx:希望下图有帮助。



huangxiaoqing:若是垂体源性肾上腺皮质功能不全,给100mg氢考,血钠能很快恢复正常。

编辑: 赵

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