患者，男性，76岁，腹泻、便血、肾损原因不明

ljl701123：

个人浅见：入住ICU时间大于3天，同时有低蛋白血症，前期应用广谱抗菌素，而且因有消化道出血，血细胞减少，腹泻，肾功能不全等应该考虑合并霉菌感染 ，可以应用卡泊芬净 联合G+，G-抗菌素，同时可以加用血必净。

ndnnhplwyq：

用药抗生素到顶了，年纪大了，各项实验室指标都提示多脏器功能不全，进食不洁饮食后抗生素疗程也较长，后面虽然药敏实验下暂时控制住了感染，仍有黄绿色大便+腹泻，是否可以考虑难辩芽孢杆菌？意识障碍可能有肝性脑病在掺和，中间NA+高，可能有水钠潴留，可能有脑水肿，所以CO2被代偿呼出去才有那样低的指标，PH也会高于正常，至于后面胸腔积水，想个办法穿下看吧，老人家又有哽咽感，看看胸水的样子心里也放心点。一时半会查不出病因只能对症+一般治疗了，白蛋白低，凝血功能不行，D二聚体也还高，病了也那样久了，消耗大，DIC要防到些，本人觉得营养支持、管理好出入量和内环境的稳定应该算是现在很重要的一步。现在医疗环境下，做好和家属的沟通也还重要。

red1986：

昏迷的原因还想不出来，感觉应该和食用变质水果有关，是否食物中毒导致患者患者一开始的时候出现头晕、恶心、呕吐直到最终出现嗜睡还不能排除。从病史来看患者早期有大量呕吐的情况并且一开始的时候肾功能损伤并不是很严重这可以用体液丢失循环衰竭来解释。但是患者早期出现肌溶解的表现不知道食物中毒是否可以解释。对于治疗我觉得有一点非常不妥当的地方就是抗生素的使用，一开始在患者没有任何感染迹象的情况下给患者长时间使用高档抗生素，从18号开始到28号结束患者本来无腹泻情况最后出现腹泻10余次每天应当考虑肠道的二次真菌感染。我在临床上就遇见过一例患者在长时间使用泰能后腹泻不止大便中查出真菌。对于患者的肺部感染解释起来应该比较容易，因为患者长期卧床坠积性肺炎导致肺部严重感染同时合并胸腔积液及菌血症。最后患者的肝肾功能严重受伤也可以用感染解释。对于目前的治疗我认为应该积极的抗感染治疗。但是又有个矛盾的地方就是肠道真菌感染需要停用抗生素而肺部严重感染却又必须使用高档抗生素。临床医生要权衡利弊了，同时也应该和家属积极沟通说明当前患者病情十分严重。希望患者能度过难关。以上一点拙见，请广大战友指教。

applegarden：

难辨梭状芽孢杆菌的话斯沃应该有效，不像；

腹泻从入院第二天开始至今，广谱抗生素应用较长时间，目前真菌感染不排除，但看这病情发展，消化道仍觉得是否会有慢性病变。

咳出物是不是坏死组织？

目前血小板再次下降，考虑出现DIC。

ww_0000：

确实比较困惑，起病最初应该与使用过期水果有关，可能与其中的细菌（金葡菌）及毒素有关，金葡菌败血症导致多器官功能损害，目前治疗确实应该考虑真菌感染，如果经济情况欠佳，可予大扶康，经济情况好可给与科塞斯或威凡。目前WBC明显升高，可加用万古。

关于DIC，本人觉得不支持，血小板下降在重症感染中也很常见，此外，出血的消耗也可能导致PLT下降，而且患者没有出现PT明显的延长，诊断DIC证据不足。

此外，患者咳出的珊瑚样物到底是什么？误吸的食物（水果？）？坏死组织？真菌团块？

叼哥：

老年男性,免疫力底下,因不洁食物后出现食物中毒,然后出现败血症,颅内感染,应激性上消化道出血,弥散性血管内凝血，急性肾功能不全，继发肝损,肺部感染,肠梗阻考虑麻痹性,治疗需加强抗炎,但又要注意继发多重感染可能,加强支持,保护现有的脏器功能。

lxsxy：

病程中一直有颈亢，该不该做腰穿查脑脊液？胸水可能和低蛋白有关！学习中！

caoyc802552：

起始症状考虑为中毒性脑病合并多器官损伤，咳出物考虑为未消化水果长期积存体内形成类似于胃石之类。患者肝功能损伤目前考虑不是太严重，低蛋白血症主要考虑消耗性和长期未进食引起，宜加强支持治疗，每日给予人血白蛋白至少20g以上（目标白蛋白值应该至少在28g/L以上），同时加用免疫球蛋白和新鲜血浆治疗，只有这样，可能抗感染治疗才能最终取得预期理想疗效。同意楼上看法，认为目前最重要是做好支持治疗，觉得营养支持、管理好出入量和内环境的稳定应该算是现在很重要的一步。患者肾脏功能极差，初期尿酸极高，不知是否存在高尿酸血症或者说痛风引起的损伤。另外希望版主提供患者尿量情况。还有一点建议：是否考虑洗胃，通过现有胃管引流冲洗。期待版主公布结果。

jitiancunren：

很可能是MRSA引起的溶血性尿毒症综合症。

shadowzjm：

同意楼上的观点，CK很高是什么原因，TTP不是多见于年轻女性，linerzhiqiu很强，这么重的病人也扳过来了。

songbeth：

感觉像是流行性出血热啊。

静听奥运：

大家病例分析的非常透彻，《中国社区医师》的“教学查房”栏目就需要这样的病例资料，不知道大家有没有兴趣投稿呀？