风险评估体系被指存在缺陷

Anelechi Anyanwu博士称，如今风险评分体系被越来越多地用于确定治疗的适应证以及指导医疗费用补偿，但这类体系很少经过充分的确证，并不适用于指导个体患者的治疗决策。

在2011心脏瓣膜大会上，Anyanwu博士指出：“风险模型是评估某一人群总体风险的工具，并非用来评估个体患者的风险。”

美国纽约市西奈山医疗中心的心胸外科医生Anyanwu博士罗列了现行风险评分体系所存在的各种缺陷和不足，首当其冲的便是没有考虑到所有相关的危险因素。风险模型只能针对已知的危险因素或其他容易客观测量的因素进行校正，却不能校正未经证实的、未知的或罕见的危险因素。他说：“事实是患者预后中出现的偏差大多都无法解释。”

甚至有些已知的或可能性相当大的危险因素也没有被纳入评分体系，比如肺储备功能差、不能钳闭的主动脉、肝硬化、体弱、放疗、社会经济状况等。一项对230例胸部放疗后接受心脏手术的患者进行的研究发现，接受广泛放疗的患者较之那些接受可变或切线野放疗的患者，院内死亡率更高，呼吸道并发症的发生率也更高，4年生存率更低，即便广泛放疗组患者的平均年龄最小，只有51岁，而另外两组分别为64岁和72岁（J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007；133：404-13）。

风险的差别效应

Anyanwu博士说，风险评估体系也没有考虑到危险因素可能发生变化，或者其相关性可能会随着时间的推移而消失，比如一度令人担忧的初次单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）中发现左主干90%狭窄这一指标。

此外，同一个危险因素在不同的患者亚组中也可能产生不同的效应。比如，EuroSCORE将肌酐水平高于200 mmol/L视为一种危险因素，但这适用于肌酐清除率大于30 ml/min、大于50 ml/min以及透析等患者亚组吗？

Anyanwu博士指出，风险评估体系还对所有地理区域的人群一律采用相同的加权方法。EuroSCORE研究小组报告称，在其数据库收录的6个最大的全国性样本中，EuroSCORE评分体系的预测值介于“最好”（芬兰，ROC曲线下面积[AUC] 0.87）与“好”（西班牙，AUC 0.74）之间（Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000；18：27-30）。

准确度

Anyanwu博士提醒与会者，评分体系的特异性绝不可能达到100%。如果风险模型中纳入了主观或定义不明确的预测因子，那么风险概率范围往往很大，准确度也更差。

严重程度评分高不一定就意味着预后肯定差，相反严重程度评分低也不能保证预后一定就好。Anyanwu博士说：“归根结底，患者预后往往充满了不确定性。”

挑战风险评估体系

Anyanwu博士说，患者选择是一种有力的风险调整工具，具有风险模型所没有的优势。医院或医生越是敢于选择，特定危险因素的效应就越小。所有风险评估体系都认为射血分数小于30%提示主动脉瓣置换（AVR）预后差。但并不是所有射血分数偏低的患者都有着相同的病情，外科医生完全可以挑战风险评估体系，从中挑选出适合接受AVR的患者。

Anyanwu博士引用了一项纳入81例连续的症状性钙化低流量/低压力阶差性主动脉瓣狭窄患者的研究。该研究报告称，在平均压力阶差小于或等于20 mm Hg的患者亚组中手术死亡率为67%，而在平均压力阶差大于20 mm Hg的患者亚组中为16%。而且，如果医生决定在AVR术中不施行CABG，那么手术死亡率只有10%，而AVR术中接受了CABG的患者死亡率高达53%（J. Am. Coll. Cardiol. 2009；53：1865-73）。

其他因素

大量资料显示，患者预后随地理位置、医院、医生和手术量的不同而变化。一项研究表明，对于初次接受二尖瓣返流择期手术的患者，在二尖瓣手术年手术量为36~70台的医院，经风险校正的死亡概率为0.71；在年手术量为71~140台的医院为0.74，而在年手术量达到了140台以上的医院仅为0.48（Circulation 2007；115：881-7）。

Anyanwu博士在会上指出，尽管存在这些差异，风险评分还是会把临床实践中结局截然不同的患者人群预测成会出现相同的结局。一个好的风险评估体系应该经常进行调整，同时也需要开展进一步的研究以便将非患者因素整合到风险预测体系中去。

他总结道：“风险评估体系的准确度较差，仍需进一步完善才能更加准确地预测患者结局。”

Anyanwu博士声明无相关经济利益冲突。