由一例甲亢引起肝功能损害引发的讨论

zzb514526：患者，男，47岁，因“反复怕热、多汗、心悸10年余，加重4月余”入院。患者曾在当地诊断为甲亢，曾经服“他巴唑”治疗，初始是10mg Tid，在该服用剂量期间曾经出现过双下肢浮肿，减药后好转，在监测甲功正常后停药(服药超过一年半)一段时间出现过两次黄疸，后出现心悸，心电图示房颤伴快速心室率，镇级医院予以“他巴唑、心得安、护肝”治疗后黄疸消退，心悸缓解。近4月来，患者他巴唑减至一星期2-3片，怕热、多汗、心悸症状再次出现，症状加重，现为求碘治疗来我院。否认家族中有“甲亢、肝炎”患者。查体：P 85次/分， BP120/80mmHg，全身皮肤、巩膜轻度黄染。气管居中，甲状腺Ⅱ度大，呈弥漫性，对称性，血管杂音未及。HR105次/分，呈房颤律，双肺听诊呼吸音清，罗音未及，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊区无压痛。外院检查：甲功能FT3、FT4稍偏高，TSH<0.004。入院后予以心得安控制心率，查肝功能：ALT48，AST45，D-bili 56，T-bili 98，血常规基本正常。B超：胆囊结石。请核医学科会诊后建议护肝功能好转后再行碘治疗。入院第三天复查肝功能：D-bili 150，T-bili 204，ALT，AST无明显变化。请问治疗方案，此时除了护肝药外，该不该用甲亢药，还是用小剂量地米，肝功能指标多少时是抗甲亢药的禁忌症？
这是一个真实的病例，希望大家更多的发言、指导。我们考虑是甲亢引起的肝功能受损，因为他每次都是停药后发生黄疸的。

zhjiju209：我认为目前此病人首先明确黄疸原因，是胆囊结石所致还是他巴唑所致胆汁淤积性肝炎，此病人没有胆囊压痛，无胆囊炎表现，我认为他巴唑致胆汁淤积性肝炎可能性大，此病人转氨酶稍高，胆红素高的明显，既然要行碘治疗，甲功能FT3、FT4稍偏高，我认为可先对症治疗，不用抗甲亢药。不过我现在还没弄明白他巴唑所致胆汁淤积性肝炎机理。我们曾治疗1例病人，给予激素治疗效果也不佳，据说后来去北京行血滤治疗。抗甲亢药一般以转氨酶为标准，两倍半以内保肝同时上半量抗甲亢药，以上不用，先对症治疗、保肝，后抗甲状腺。

annenzhe：甲亢所致的肝损或药物性肝损均可能，应进一步明确。

teddyxiong2009：1：第一次用他巴唑(10mg tid)后出现双下肢浮肿，很可能是出现药物性甲减，因为减量后，好转。
2：口服“他巴唑”一年半后，甲功正常后，停药。然后出现两次黄疸，之后出现心悸等甲亢症状，并且确诊为甲亢，行对症治疗“一段时间出现过两次黄疸，后出现心悸，心电图示房颤伴快速心室率，镇级医院予以“他巴唑、心得安、护肝”治疗后黄疸消退，心悸缓解。”我们可以认为是甲亢导致的黄疸、胆红素升高，可以认为是甲亢导致的肝损。
建议行对症治疗。然后进行核素治疗。

zzb514526：问题就是在于怎样对症治疗啊。我们就是在用了“心得安，退黄”之后效果不好啊，黄疸不断加重。现在问题是能不能用抗甲亢药，或碘治疗。回顾回去，当初最佳方案如果不是对症治疗的话，抗甲亢药算不算是最佳呢？？？我是同意teddyxiong2009这个治疗在医疗上是没错的，但是有点保守，算不算最佳方案呢？？
从这个病例中可看出病人对抗甲亢药是非常敏感的啊，甚至出现甲低的啊。
我是想问问一开始是不是可以考虑用甲亢药呢？？？

乌龙张：请LZ排除一下其它肝脏疾病的可能，如果没有别的原因导致肝脏胆红素升高的话考虑与甲亢有关的免疫因素所致，一般情况下这种应用激素效果不错，问题是要先排除肝炎等原发肝脏疾病。期待后续报道。

roman2：甲亢合并肝损，可以行碘131治疗。

wzzk：从病史中可得出：随着甲亢的控制，肝损好转，而甲亢复发后，肝功出现损伤，因此甲亢合并肝损明确。对于该患者应控制甲亢，同位素和药物治疗均可。有黄疸为主的，选择PTU，而转氨酶为主，选择他巴唑。

zzb514526：嗯，这个观点我还是很赞成的。他的ALT、AST一直是在50之内的，主要就是黄疸，B超有胆汁淤积。在黄疸还是比较轻的时候(直胆58，总胆红素100左右)，请了核医学科会诊，他们就是不肯碘治疗，要求肝功完全好转才做。我还是有个疑问：肝功能损害达到什么指标的时候抗甲亢药是要停的？？？达到多少值的时候是不能碘治疗的(绝对禁忌)？？？？有没有什么指南可以参考？？？

邱明才：我觉得，我们应该思考究竟甲状腺功能亢进对病人生命的威胁大，还是肝脏功能受损对病人生命的威胁大？我们见到的死亡病人是因为T3过高，还是因为黄疸导致疾病的不治？有经验的医生当然都知道，常见的死亡原因肯定是后者。我们不能因为我们是内分泌医生就死盯住甲状腺功能不放，而把肝功能受损放在次要的问题去考虑，其后果必定是不良的治疗后果和难以说清的医疗纠纷。对于这一大家关注的问题，肝活检是最能说明问题性质的重要手段(不是唯一！)，然后根据疾病的轻重缓急去治疗疾病，才有可能得到理想的治疗效果。实践是检验真理的唯一标准！

zb422826：肝功能受损是可以碘治疗的，我的一个病人开始入院的时候转氨酶升高，经过护肝后，转氨酶正常，口服他巴唑后转氨酶再次升高，后行碘治疗，一周后复查转氨酶降低，一月后肝功能正常了。

xjmmei：有报道他巴唑引起胆汁淤积性肝病的停药可恢复，甲亢可行碘治疗。

glsui：甲亢引起肝损害的机制包括：
1.过高的甲状腺激素对肝细胞的毒性作用
2.肝细胞在甲亢状态下能量缺乏。
3.是否合并病毒性肝炎
4.是否合并自身免疫性肝炎
5.患者有房颤及双下肢水肿，若有心衰也可造成肝功能异常
6.肝胆、胰腺疾病
该患者造成胆红素升高的原因主要有他巴唑药物影响、甲亢及甲亢性心脏病，病毒性肝炎及自身免疫性肝炎有待排除。应根据情况排除重症肝炎的可能(该患者存在胆酶分离的情况)。
治疗上应停用他巴唑，使用心得安控制心室率，根据病情可酌情选用地高辛。予以保肝药物如s-腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁、谷胱甘肽、硫普罗宁等药物治疗。待病情好转后可使用放射碘治疗。
仅供参考！！

zzb514526：其实经过请肝病科的会诊，还有查到肝炎病毒系列，肝脏B超，CT以及结合临床基本是考虑可以排除甲亢性心脏病引起的肝功损害，病毒性肝炎及自身免疫性肝炎。
问题是以他目前的肝功适合吃抗甲亢药吗？？？