肝素过渡治疗或可增加出血风险

美国血液病学会（ASH）年会上公布的一项系统综述和Meta分析结果显示，停用口服抗凝剂期间接受肝素过渡治疗者的总体出血风险增加5.4倍，大出血风险增加3.6倍，并且血栓栓塞事件风险未降低（ASH 2011； abstract 545）。

由于过渡治疗的最佳方案尚未明确，因此加拿大麦克马斯特大学血液学住院医师计划的Jovana Yudin博士及其同事对过去10年的肝素过渡治疗研究进行了系统综述和Meta分析，旨在探讨肝素过渡治疗的血栓栓塞风险及出血风险。检索的数据库为MEDLINE、EMBASE和Cochrane Collaboration数据库，检索时间为2001年1月1日~2010年7月31日，对象为在因择期手术或侵入性操作而暂停口服抗凝剂期间接受过渡治疗的患者中评价出血和血栓栓塞事件的研究，排除血栓栓塞或出血预后报告不明的研究及专注于肾功能衰竭患者的研究。所有研究均由2名独立研究者进行评价。研究者共查找到1，164项研究。经筛选后，最终评价共纳入35项研究，涉及7，169例接受过渡治疗的患者。大部分（33项）为观察性研究，仅2项为随机研究。中位随访时间为30 d。

抗凝治疗的最常见适应证为房颤（44％），其次为机械瓣（24％）、既往静脉血栓栓塞（22％）及其他（10％）。最常见的术前策略是提前3d以上停用口服抗凝剂。术前和术后最常用的是低分子量肝素。

研究者发现，7，169例患者中有73例发生血栓栓塞事件（主要累及动脉），平均发生率为0.96%；总体出血的平均发生率为13.01%，而大出血的平均发生率为4.32%。

研究者从8项设有对照组的研究中提取数据来确定过渡治疗与无过渡治疗在血栓栓塞方面的比值比（OR）。这些研究包含1，691例接受过渡治疗的患者和3，493例未接受过渡治疗的患者。血栓栓塞事件OR为0.80（95%CI=0.42~1.54），表明接受肝素或低分子量过渡治疗者的血栓栓塞事件风险未降低。2组在动脉或静脉血栓栓塞方面的风险亦无差异。

研究者从13项设有对照组的研究中提取数据来确定总体出血的风险。这些研究包含1，935例接受过渡治疗的患者和5，160例未接受过渡治疗的患者。过渡治疗组总体出血的OR为5.40 （95%CI=3.00~9.74），这表明接受过渡性抗凝治疗的患者发生总体出血的风险增加，但这些研究之间存在显著异质性。

研究者从5项设有对照组的研究中提取数据来评价大出血的风险，包含1，397例接受过渡治疗的患者和2，104例未接受过渡治疗的患者。大出血OR为3.60 （95%CI=1.52~8.50），再次表明接受过渡治疗的患者发生大出血的风险增加。这些研究之间存在显著异质性。

研究者承认该系统综述存在以下局限性：所纳入的研究大多为观察性研究，仅1/3的研究设有对照组；对照组患者主要是血栓栓塞低危患者或未长期应用维生素K拮抗剂的患者，因此他们的血栓栓塞风险对接受过渡治疗者的代表性不佳。

该系统综述的结果提示，有必要进行方法学质量更高的围手术期过渡治疗研究，同时也表明有必要对预后进行标准化定义。研究者推测，不同研究对大出血等预后的定义不同可能是产生异质性的主要原因。