caizhuhua12：最近1年之内，本科室出现2例死亡病历，都是妊娠合并甲亢，死的莫名奇妙，症状像甲亢危象，但内分泌的专家不支持甲亢危象，好郁闷！！
先介绍一下最近的一个病历，患者女性，30岁，剖宫产术后8年，停经8月，下腹部坠痛1天，入院，入院时生命体征平稳，心率80次/分，血压110/70mmHg,心肺听诊无异常。该患者26周时曾因甲亢危象、左下肢感染在本院住院治疗好转后出院，出院后口服丙基硫氧嘧啶100mg bid。入院时查血常规、PT正常，甲亢系列FT3 FT4，T3 T4在正常范围，TSH0.06，血生化正常，BNP正常，心肌酶谱正常，血气分析：PH7.47，PO2 84 mmHg, Pco2, 22.6 mmHg AG19.2,心电图提示电轴极度右偏，顺钟向转位。
该患者于入院后第二天因腹痛加重，因疤痕子宫和横位性剖宫产，术前予地塞米松10mg静滴预防甲亢危象，硬失败该全麻，手术过程顺利，术中生命体征稳定，术后到恢复室出现心律增快，120-146次/分，呼吸无力，血氧饱和度下降，75-80%，拔管困难，予继续呼吸机争持，血氧饱和度95-98%,双肺未闻及干湿罗音，内分泌会诊：甲亢危象不支持，心内科会诊，心衰不支持，测血糖正常，急诊院大会诊。。急查血常规23.2*109/l，中性93%,余正常，PT正常，D-二聚体6.6ug/mi.心肌酶谱 CKMB 5ng/ml 肌钙蛋白0.9 ng/ml ，肌红蛋白78.7l ng/ml ，提示心肌功能受损，BNP250pg/ml,心超提示 肺动脉高压中度（53mmHg），左室收缩功能下降（轻度），经全院讨论后之后予强心 利尿 大剂量的激素 继续丙基硫氧嘧啶治疗后患者病情无好转，心率继续加快，氧合乏力，10小时后出现心脏停博，复苏后 10小时哦再次心脏停博，抢救无效死亡。
讨论：死亡的原因？跟甲亢相关吗？甲亢危象？甲亢性心脏病？
rpf1602：肺栓塞首先考虑，依据：手术后出现心律增快，120-146次/分，呼吸无力，血氧饱和度下降，75-80%。D-二聚体6.6ug/mi，且有肺动脉高压中度（53mmHg，以羊水栓塞首先考虑。肺动脉CTA是关键，缺当时血气分析检查。
rpf1602：不支持甲亢等相关的疾病。
吴跃跃：该患者虽有甲亢病史，但剖宫产术后出现心率增快，呼吸衰竭为主的表现，心超提示 肺动脉高压中度（53mmHg），除了考虑甲亢危象及心衰，个人觉得应该首先考虑羊水栓塞，病史中未提供动态的凝血酶原等指标及该患者是否有出血倾向的情况，无法通过病史来进一步证明。反过来看患者的整个病程，不像甲亢危象，因为甲亢危象发病没有如此之急，前后10余hr致人于死地，而且甲亢危象，一般不以呼吸衰竭为最初的表现。它是以高热、心血管系统、消化系统和神经系统症状为最初的表现。该院的内分泌科医生会诊不支持甲亢危象，是有一定的道理的，但个人认为在这种生死存亡的关键时刻，从病人生命角度出发，既然怀疑甲亢危象，就可按甲亢危险治疗的程序治疗，而不是争论是不是问题。同样产科医生为什么这么肯定不是羊水栓塞呢？为什么不按羊水栓塞治疗的程序治疗，它跟甲亢危象治疗没有冲突，可以同时进行。而不是经全院讨论后之后予强心 利尿 大剂量的激素 继续丙基硫氧嘧啶治疗。出现以上治疗的情况，可能不是医生本身水平问题，我相信该院肯定有医生的想法跟我相似，大概是目前的医疗环境使我们的医生谨慎了！
屠伟平：同意楼上所说：肺栓塞首先考虑，依据：手术后出现心律增快，120-146次/分，呼吸无力，血氧饱和度下降，75-80%。D-二聚体6.6ug/mi，且有肺动脉高压中度。甲亢危象无依据，甲亢系列FT3 FT4，T3 T4在正常范围，没有提示高热，大汗，甲亢危象心率更快，另外急性甲亢性肌病目前因甲功正常也不支持，是否合并有重症肌无力需进一步排除。
lvleijsjy：病史特点：1、患者女性，30岁，孕8月，下腹部坠痛1天入院，入院时生命体征平稳，心率80次/分，血压110/70mmHg,心肺听诊无异常。2、26周时曾因甲亢危象、左下肢感染在本院住院治疗好转后出院，出院后口服丙基硫氧嘧啶100mg bid。3、入院时查血常规、PT正常，甲亢系列FT3 FT4，T3 T4在正常范围，TSH0.06，血生化正常，BNP正常，心肌酶谱正常，血气分析：PH7.47，PO2 84 mmHg, Pco2, 22.6 mmHg AG19.2,4、剖宫产术后出现心律增快，120-146次/分，呼吸无力，血氧饱和度下降，75-80%，拔管困难，予继续呼吸机争持，血氧饱和度95-98%,双肺未闻及干湿罗音，测血糖正常，急查血常规23.2*109/l，中性93%,余正常，PT正常，D-二聚体6.6ug/mi.心肌酶谱 CKMB 5ng/ml 肌钙蛋白0.9 ng/ml ，肌红蛋白78.7l ng/ml ，提示心肌功能受损，BNP250pg/ml,心超提示 肺动脉高压中度（53mmHg），左室收缩功能下降（轻度），5、予强心 利尿 大剂量的激素 继续丙基硫氧嘧啶治疗后患者病情无好转，心率继续加快，氧合乏力，10小时后出现心脏停博，复苏后 10小时再次心脏停博，抢救无效死亡。
死亡的原因及疑问：1、肺栓塞，羊水栓塞首先考虑。依据如楼上所述，但羊水栓塞凝血功能障碍表现明显，如DIC等，本患者PT正常，其它资料欠缺，假设正常。患者无产后大出血、血不凝等表现，且术前术后使用大量皮质激素，如为羊水栓塞应有改善；如果存在肺栓塞，呼吸机对血氧饱和度的改善没有这么明显。均与临床似不符，未查胸片，确诊有待尸检。
2、甲亢危象。虽然已被内分泌会诊否定，但仍应强烈怀疑。因手术等应激，可使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离，血中游离甲状腺激素增多，这可以解释部分甲亢危象病人的发病。术前甲功正常，发病时甲功如何呢？可能并不一致。患者术前血气提示呼吸性碱中毒、过度通气表现，患者孕26周曾有甲亢危象病史，手术应激存在，术后出现；表现快心率为主，呼吸乏力，但呼吸机下氧饱和度正常。考虑最终出现的心衰与快心率得不到纠正、供血不足（相对与绝对）有关。这种心衰与充血性心衰不同，强心药效果差，且鞭打疲牛，更加易于供血不足，雪上加霜。个人理解，如果使用甲亢危象时最常用的降心率药－B受体阻滞剂不知结果会否不同？因甲亢危象抢救成功者大部分还是靠它。
吴跃跃：补充一下，甲功之前正常，不能排除甲亢危象，甲亢危象患者的FT3, FT4不一定高。
吴跃跃：如果患者是甲亢肌病引起的呼吸肌麻痹或重症肌无力的话，该患者已使用呼吸机，生命的维持是应该是没有问题的。
chenjinyu2008714：不支持甲亢危象，更像肺栓塞。
wyfdoctor1111：我们还没有遇到类似的病人，不过根据病史及临床表现，甲亢不能排除。
小小小尕子：剖宫产术后出现心律增快，120-146次/分，呼吸无力，血氧饱和度下降，75-80%。考虑肺栓塞可能，还有何阳性体征吗？术后多长时间出现的？之间用药情况呢？
华东第一刀：如考虑肺栓塞，有何阳性体征及检查结果？D-二聚体含量低于500ug/L,心电图未见S1 QIII TIII征。血气PaO2 84mmHg，并不能提示栓塞。患者26周时曾出现甲亢危象，出院后口服丙基硫氧嘧啶，所以本人觉得还是考虑甲亢危象。
honglancom：觉还像是肺栓塞，病人存在过度通气、D二聚体高，电轴右偏及肺动脉高压，既往有右下肢感染，肺栓塞可能性较大。可查下肢血管超声及抽血检查有无羊水成分。而甲亢指标均正常，可能性不大。治疗上可兼顾治疗。抗凝、降低肺动脉压加控制甲亢治疗。
wo啲丗堺：有可能是感染性休克导致的死亡没有，因为最阳性的体征就是血象高，中性比高。
longfengxia：哎，死人总是不好的，但不知道家属能不能支持做尸解呢？这对我们医生来说进步会很大的啊。
liujuanheart：肺栓塞可能性大，D-二聚体高，肺动脉压高，电轴极度右偏支持诊断，还有把当时的心电图和她之前的心电图对比了没，看1导联有没有深的S波，3导联有没有深的S波和T波倒置。
linlanya：不支持甲亢危象。入院心电图为什么极重度右偏？术后心功能受损，肯定是心肺问题，没有羊水栓塞？
wykgx：患者停经8个月，是否为孕32周？如果孕32周血气是否应为正常？本人孕32周时是没有气促不适的，也曾经监测过指脉氧是正常的，所以考虑孕32周血气可能是正常的，但没有查阅相关文献资料。该患者入院时的血气分析提示血氧偏低，存在呼吸性碱中毒，若孕32周血气为正常的话此时应警惕肺栓塞了。剖宫产术后患者经检查提示有肺动脉高压表现，血氧低，需呼吸机支持，病情进展迅速，考虑肺栓塞可能性大，当时医生考虑存在甲亢危象，不知是否行相关检查进行鉴别诊断？
醉大夫120：支持用些贝塔受体阻滞剂控制一下心率。
屠伟平：请问： 有谁见过，FT3, FT4不高的甲亢危象？，它的理论出处在哪，甲亢肌病引起的呼吸肌麻痹或重症肌无力的话，该患者已使用呼吸机，维持呼吸是没问题，但它的血压不一定能维持，所以生命体征不一定维持。
70918303：该患者有几个疑点：1、手术前血气分析：PH7.47，PO2 84 mmHg, Pco2, 22.6 mmHg AG19.2，2、心电图提示电轴极度右偏，顺钟向转位。3、术后血常规23.2*109/l，中性93%，术前术后 pt 均正常。资料有限，以上分析均未提及。
liusiyao881016：搞不懂 抢救过程中 为什么不用 β受体阻滞剂啊？ 不管是心功能受损还是甲亢危险 用这个都可以啊 再说了那么快的心率 心脏根本就射不出多少血 你强心 利尿 这能有什么用哦？ 预防心衰肺水肿？这个过程中好像都没有出现哦？
chriswangleilei：悲矣，妇产科为什么不首先考虑肺栓而请全院会诊成心肌病，正是诊断不同，治疗不同，救治效果不同。悲矣悲矣悲矣。
chriswangleilei：有没有心电图给上传几份。
lpapple：术前甲功正常，发病时甲功如何呢？可能并不一致。短短几天内，甲功的改变不会太大。我也倾向肺栓塞。
foundycheng：不支持甲亢危象，一般甲亢危象还是多发生在甲亢控制不好的病人。另外，静滴地塞米松应该也不能预防甲亢危象。
wzzk：这是1例非常好的多科合作的病例，也是反映临床医生对于复杂性病例综合分析能力的锻炼。
患者有甲亢--妊娠--妊娠中出现甲亢危象--服PTUFT3FT4正常，TSH偏低---足月分娩--术后出现心律增快，120-146次/分，呼吸无力，血氧饱和度下降，75-80%，D-二聚体增高，心电图改变1，10小时后出现心脏停博，复苏后 10小时再次心脏停博，抢救无效死亡.
病史没提到：血压的变化；意识有无改变，有无烦躁紧张，皮肤有无干燥湿热，有无发热等，病史对于诊断非常非常有价值哦
虽然甲亢危象的发生与FT3FT4水平不呈正比，但FT3FT4水平正常可能发生甲亢危象的可能性太小了吧，其次甲亢危象的死亡率非常高，但发生如此之快，则不属于甲亢危象，而应该考虑肺羊水栓塞。
dingxiangyuan_z：甲亢危象可能性不大，个人倾向于肺栓塞。
y9yi：个人认为：肺栓塞的可能性大。
依据：手术应激、感染及甲亢等基础病
具体不重复叙述。
探讨：为什么用大剂量的激素。血象很高是感染？应激？感染性休克？有没有抗感染。
“内分泌会诊：甲亢危象不支持，心内科会诊，心衰不支持，”但是用的药却是“予强心 利尿 大剂量的激素 继续丙基硫氧嘧啶治疗后”，这样的病历是不能拿出去的。
caizhuhua12：谢谢各位战友的关注。该患者凝血功能改变不明显，到后来出现心脏骤停以后才出现凝血功能的轻度改变，纤维蛋白原降到1，2g/L，临床上很少见到凝血功能无改变的羊水栓塞，且D-二聚体栓塞诊断的特异性不强，产后很多情况会出现此指标的升高。
caizhuhua12：用大剂量的激素一是也是考虑如果万一是羊水栓塞，治疗的主要方法也是大剂量的激素，重症的病人虽然当时临床不很支持羊水栓塞，但激素还是先用上了。感染不象，术前无感染征象，术后时间短。所以暂不考虑感染性休克。
caizhuhua12：抢救期间再次复查甲功也是正常范围。
caizhuhua12：还有一个病史，该患者抢救初期测血糖正常，但但后期出现严重的低血糖。这个是否会与甲亢相关。
另外一例急诊手术的异位妊娠合并甲亢的病人术后8小时死亡，当时表现为心律加快120-140次/分，术中出血约500ml，已经排除腹腔内术后腹腔内再出血引起的可。临死前也是血氧饱和度的下降85-90%,和严重的低血糖。那个病人资料不全，既往有甲亢的病史，不规则服药，异位妊娠术后在病房，刚开始仅表现为心律加快，无发热等其他全身表现，术后6小时因心律加快内分泌会诊不支持甲亢危象，结果2小时后发展为心脏骤停，抢救无效，死亡。这个病人是不是该考虑甲亢危象？
sunyezi911：关于甲亢危象，有一个评分标准，其中包括体温、中枢神经系统症状、消化系统症状、心率、充血性心衰、房颤、诱因等，你提供的病史中有些没有。
cbjy：我也遇见过很郁闷的“甲亢危象”，我觉得甲亢危象的诊断标准没有一个客观的标准，比如说心率、神智、大汗等情况均不具有特异性，临床上病危病人很多情况下会出现这些临床症状，所以我认为在很多时候判断时很难快速的做出诊断。楼主的这个病例，我认为这个病人平时甲亢情况肯定控制的很差，所以心肌的代谢肯定是收到很大影响的，在分娩后血容量突然增大，可能就会导致突然的心功能衰退，甚至心衰，但是我觉得这个患者肺动脉高压是不能完全用心衰来解释的，是否会有肺栓塞的可能，楼主有当时的胸片资料吗。对于以上各位提到的关于B-受体阻滞剂的使用问题以前我也请教过心内科，他们是认为这类药物建议早期使用，对于保护心肌细胞、降低心肌细胞的需氧是很有帮助的，可是到了心衰的晚期不建议使用，认为会加剧心肌细胞收缩能力的衰竭，不知楼主心内科专家的意见。楼主死了人总是很郁闷的，原因上还是要借助尸解来解惑。
chencx：这两个病例真的很值得讨论。门诊碰到的甲亢合并妊娠的还不少，还常是农村的，很久才来看一次门诊，甲功都不及时复查。分娩过程中还会出现这种情况，我没有亲身碰到过，但真的很令人紧张。很想知道真相，没有尸检太遗憾了。楼主还有什么资料要补充的吗？希望充分讨论！
