预筛查或可确认VTE高危的创伤患者

迈阿密大学Ryder创伤中心的Chad Thorson博士在美国危重症医学会（SCCM）年会上报告称，在经有效风险评估方法确认为静脉血栓栓塞（VTE）高危的创伤患者中，近30%在ICU治疗期间发生血栓性疾病，且深静脉血栓形成（DVT）多为无症状性，若不进行定期超声检查，可能出现隐匿性潜在致命后果。

对创伤患者进行常规VTE筛查一直存在很大争议，目前尚无可行方案。鉴于对所有创伤患者进行静脉多普勒超声（VDU）筛查不具有成本效益，研究者曾探索对风险评估简表（RAP） 预筛查的高危患者加强监护并进行VDU筛查的合理性（J. Trauma 1997；42：100-3） 。在此次研究中，研究者对2009年11月～2012年1月Ryder中心1级创伤ICU收治的所有患者行RAP预筛查，根据患者潜在疾病、医源性因素、伤害相关因素、年龄以及24 h入住等情况进行VTE风险分层。RAP评分≥10的患者在入住ICU时接受双下肢VDU检查，并在治疗期间每周检查1次。对RAP评分、RAP评分>20、股中心静脉插管>24 h、手术治疗时间>2 h、下肢骨折、盆骨骨折以及脊椎损伤伴截瘫等危险因素进行逻辑回归分析，确定VTE发生的独立预测因素。

研究期间共计534例患者入住创伤ICU，其中106例（平均年龄47岁）基于RAP评分被认定为高危患者，79%的患者主要损伤机制为钝挫伤，男性（占74%）高危患者平均损伤严重程度评分（ISS）为30。虽然患者接受了血栓预防用药（肝素5，000 U/8 h或达肝素钠5，000 U/d），但常规VDU筛查仍检出30例VTE，其中20例为无症状性，余者为症状性。症状性事件中4例为肺栓塞（PE），6例无症状性VTE在入住时检出，7例在入住第1周内检出，4例在入住第2周内检出。分析发现，非VTE组与VTE组患者在危险因素个数、总RAP评分和RAP评分>20的患者比例方面均具有显著差异。具体而言， 非VTE组与VTE组人均危险因素个数分别为5和7，中位RAP评分分别为14和19，RAP评分>20的患者数分别为6例和11例。逐步逻辑回归分析显示，RAP评分和盆骨骨折+手术干预时间过长是VTE发生的独立预测因素。

研究者指出，应用RAP对患者预筛查有助于确定VTE高危患者，对后者加强监测可降低PE发生率。但更为重要的是，该筛查方案表明DVT/VTE不应被列入“永远不该发生的事件（never events）”，尤其是对高危创伤患者而言。研究者质疑美国医疗保险和医疗补助服务中心将DVT和PE列为“永远不该发生的事件”而不予赔付的做法，认为这将对许多创伤中心产生灾难性影响。

预筛查研究由美国海军研究办公室和美国陆军医学研究与装备指挥部资助，研究者报告无相关利益冲突。