统计发现美国大多数糖尿病患者需联合使用药物才能控制血糖

背景：糖尿病是美国人的第七位死亡原因，目前约有260万美国人患有该病，其中27%的年龄超过65岁。美国医师协会(ACP)和美国糖尿病学会(ADA)今年年初发布了旨在改善成人糖尿病患者治疗水平的临床指南(Ann. Intern. Med. 2012; 156: 218-31)。本文试图探讨有关2型糖尿病治疗的建议。

结论：除了若干种胰岛素和胰岛素类似物之外，目前美国有11类药物可用于治疗糖尿病患者的高血糖。大多数患者需要联合使用多种药物才能控制住血糖；超过半数的患者仅使用口服药物，14%联合使用胰岛素和口服药物。

多数口服降糖药物在单独使用时对糖化血红蛋白A1c(HbA1c)的降低作用相似(约1%)。如果加用另一种药物，通常可使HbA1c再额外下降1%。对于2型糖尿病患者，目前缺乏关于在生活方式干预基础上加用口服药物最佳时机的数据；关于应何时启动胰岛素治疗的证据也相当不足。

二甲双胍的胃肠道不良反应比其他口服降糖药物更明显，而且禁用于肾功能不全患者；但其价格较低、有助于减轻体重、对多数患者的血脂有积极作用，因此成为多数患者的首选初始治疗药物。噻唑烷二酮类药物与心力衰竭风险增加有关。高质量证据显示，磺酰脲类药物治疗的低血糖风险比二甲双胍或噻唑烷二酮类更高。

实践：非药物性生活方式干预[包括调整饮食、规律有氧运动、减轻和(或)控制体重、戒烟]都是重要的组成部分，应纳入几乎每例成人糖尿病患者的管理计划。当HbA1c水平反映出生活方式干预不足以控制血糖时，就应当加用二甲双胍开始口服药物治疗。

当二甲双胍联合生活方式干预已不足以实现血糖控制时，就应加用第二种药物。有数据表明，包含二甲双胍的联合用药在实现血糖控制改善方面的效果，优于其他的二联口服药物方案。

与单药治疗相比，联合降糖治疗会增加不良事件风险。二甲双胍联合磺酰脲类约有六次低血糖的风险比二甲双胍联用噻唑烷二酮。

即使接受了生活方式干预和口服药物治疗但血糖水平仍持续处于高位的患者，可能需要接受胰岛素治疗，但是目前还没有确切数据来指导这一决策。

目前建议对多数糖尿病患者采用HbA1c＜7%这一目标值，然而这一目标值并不适用于所有患者。为个体患者设置具体的血糖控制目标，应结合该患者的糖尿病并发症风险、预期寿命、治疗相关的低血糖风险，以及患者的倾向性。

对于需要强化控制血糖和接受持续胰岛素输注或多次胰岛素注射的患者，证据支持由患者自我监测血糖。对于接受药物治疗、有中至高度低血糖风险的患者，应考虑自我监测，后者对于其他选择性患者可能也有益。

对于10年心血管风险超过10%的患者应使用阿司匹林，而对风险较低患者使用该药的出血风险可能超过潜在收益。

血压应控制在130/80 mmHg以下，而且有必要时采取药物降压治疗，包括血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

血脂方面，成人糖尿病患者的低密度脂蛋白(LDL)应控制在100 mg/dl以下；如果已知患有冠状动脉和(或)血管疾病，LDL目标值应低于70 mg/dl。对于已患冠状动脉疾病和(或)高危的患者，不论LDL水平高低都应给予他汀类药物治疗。

ACE抑制剂、ARB、他汀类药物，以及多数口服降糖药物都不适用于近期可能怀孕的女性，原因是这些药物可能给发育中的胎儿带来显著风险。

William E. Golden博士是医学与公共卫生学教授，Robert H. Hopkins博士是内科学/儿科学联合住院医项目主任，二人均供职于阿肯色大学。二人均报告无相关利益冲突，联系方式：imnews@elsevier.com。