汝磊生、赵玉英:IVUS在CTO介入治疗中的应用

2012-03-21 09:43 来源:365心血管网 作者:白求恩国际和平医院 汝磊生 赵玉英
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冠状动脉慢性完全闭塞(chronic totalocclusion,CTO)病变是一大类常见的冠状动脉复杂病变,约占冠脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的三分之一。CTO导致心肌缺血、心肌坏死、心肌细胞数量减少,心室重构使心室收缩力降低、生活质量降低,影响患者的预后。

CTO患者单独依靠药物治疗虽可以缓解临床症状,但对于远期心功能、生存率的改善并不理想。成功开通CTO病变可以改善远端冠状动脉供应区心肌缺血、复苏冬眠心肌、缓解患者的心绞痛症状和改善心功能,可减少50%外科搭桥的需要,而且对患者长期生存有益。但与非闭塞病变相比,接受PCI的CTO患者手术成功率较低,CTO病变血运重建困难较大。因此CTO介入治疗被认为是冠脉介入治疗的最后一个堡垒。

近年来CTO病变介入治疗在器械、技术、影像等方面均取得了很大的进展,这些为攻克CTO病变带来很大的希望。一些著名日本介入专家手术成功率达90%以上,其中成功的原因之一是在治疗中大量地使用了心脏多排CT和血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)等先进的影像学技术。笔者在近期的实践中也体会到IVUS在冠脉介入术中的应用为不仅能够指导寻找闭塞开口,判断导丝的走向,判断真假腔的相对位置提供手术成功率。而且IVUS加深了对CTO病变理解,对于术着选择合适地治疗策略和器材,提高CTO介入的整体技术水平大有益处。

(一)实时观察CTO病变的IVUS表现及CTO介入治疗过程中各种血管损伤的IVUS特点

尽管CTO病变的PCI成功率已经大大提高,但单纯冠脉造影显示CTO病变的形态学特征有相当的局限性,IVUS的实时观察可以更精确的了解CTO病变介入过程中的血管腔和血管壁的形态学特点。FujiiK等观察了导丝通过CTO病变后或应用1.5mm-2.0球囊扩张后IVUS影像学特点发现96%的CTO病变可以观察到钙化病变,其中68%为轻度钙化病变。而造影只发现61%的病变有钙化。IVUS可以识别所有CTO病变的近端起始部位,但只能识别50%的CTO病变远端结束部位。

在34%的CTO病变中观察到壁内血肿,提示在成功开通CTO病变的过程中导丝很容易进入血管中层壁内。而且CTO病变越长、血管管腔面积越小,钙化积分越高,

壁内血肿发生率越高。IVUS测量的CTO病变的长度较冠脉造影测量的长度更长。PCI后不充分的复流与更加复查的CTO形态特征相关。由此可见CTO介入中正常冠脉结构被破坏,并混杂不同性质和形态的斑块、血肿、夹层等,使IVUS图象具有不可预见性和复杂性,读懂图、读好图是应用IVUS指导CTO介入治疗的前提。

(二)IVUS在前向导丝CTO介入治疗中的作用

CTO-PCI失败的最常见原因是导引导丝不能通过闭塞病变。IVUS在CTO-PCI中可用于提高导引导丝的通过的成功率。目前IVUS指导的CTO前向导丝通过技术主要有两种:IVUS指导的导丝通过无残端CTO病变的入口技术和IVUS指导的假腔内的导丝穿刺进入真腔。

1、IVUS指导的导丝通过无残端CTO病变的入口技术:一般情况下,充分清晰的侧支循环显影有助于识别伴有分支的无残端CTO病变入口,但是有时候单纯依靠侧支循环显像不能识别CTO 的入口。导丝不能正确穿刺闭塞段起点。在这种情况下,如果分支足够大,IVUS导管可以进入分支,在回撤IVUS导管的过程中,很容易识别CTO起始部的血管轮廓。在IVUS影像指引下,操纵导丝穿刺CTO入口,提高导丝通过的成功率。

同时根据IVUS影像学特征还可以判断CTO起始部斑块的硬度,为选择导引导丝提供信息。

2、IVUS指导的假腔内的导丝穿刺进入真腔:即使应用标准的平行导丝技术,有时候导丝也会造成假腔撕裂扩大,一旦内膜下假腔延展超过CTO病变的远端,就会影响远端真腔的造影显像。出现这种情况如果没有IVUS通常会不得不终止手术操作。IVUS能够鉴别真腔和假腔。真腔的IVUS特征包括存在分支血管、有内膜和中层组织包绕在管腔周围。而假腔不存在上述IVUS征象。

IVUS指导并证实导引导丝从假腔重新穿刺找回到真腔。该技术有时候需要在假腔进行球囊扩张产生足够的空间送入IVUS导管至内膜下,此方法可导致较长的夹层,并有冠脉穿孔的风险,同时需要7F或8F指引导管才能同时操作导丝和IVUS导管。导丝成功通过CTO病变后需要植入多个支架充分覆盖扩大的假腔。目前认为当其他方法失败而又不具备逆向介入条件的,仍有约60%的CTO病变可经过该方法成功地开通。该方法技术被认为是介入治疗CTO的最后武器。

(三)IVUS在逆向导丝CTO介入治疗中的作用

导丝不能通过闭塞段到达远端血管真腔是 CTO病变 PCI失败的最常见原因。在逆向导丝技术基础上发展而来的控制性正向-逆向内膜下寻径(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART)技术和反向CART技术可使导丝在内膜下顺利通过病变到达真腔,大大提高CTO病变PCI成功率,受到冠心病介入治疗医生的广泛关注。

CART技术是指正向PCI失败而正向导丝进入CTO病变近端内膜下假腔,且逆向导丝也进入CTO病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时,经逆向导丝送入球囊在CTO病变局部内膜下扩张,形成扩大的假腔空间,便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的方法。与CART技术相比,反向CART技术不需要逆向送入球囊导管,引起侧支血管损伤、穿孔的风险小,操作相对安全、简便。因此目前多数学者更倾向于选择反向CART技术,即沿正向导丝送入球囊在内膜下扩张形成局限假腔,再操控逆向导丝穿入扩大后的假腔,最终送入闭塞段近端血管真腔。

采用反向CART技术时正向球囊扩张造成的内膜撕裂有双向延展的风险,因此前向球囊在CTO病变内膜下扩张后禁止再前向推注造影剂。血管内超声指导下的反向CART技术有助于解决该问题提高CTO-PCI成功率。正向球囊于CTO病变近端内膜下扩张内膜下假腔后,送入IVUS导管至假腔内,获得CTO病变真腔大小、斑块组成和分布情况等信息,确定进一步扩大假腔空间可以使用的球囊最佳直径,送入相应大小球囊再次扩张。IVUS能够清楚显示正向和逆向导丝位置,逆向导丝可在IVUS指引下调整前进方向,确保逆向导丝进入正向球囊扩张造成的假腔内,并进一步送至近端血管真腔。因此,IVUS指导下反向CART技术有助于判断血管管腔直径,决定所需扩张球囊直径大小,直观显示逆向导丝位置,协助于逆向导丝穿入前向球囊扩张所形成的假腔,减少造影剂使用,减少假腔扩张后撕裂的过度延展,提高反向CART技术的成功率和安全性。

IVUS指导下明显提高了CTO-PCI成功率,而且与冠脉造影相比IVUS在发现血管损伤方面更加敏感,如发现壁内血肿、壁外血肿、穿孔、夹层等,减少临床并发症。同时大大减少造影剂的用量,减少曝光时间;减少支架的植入长度;同时评价支架的贴壁及覆盖情况减少支架内血栓及支架内再狭窄的发生率。

编辑: 唐方

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