吴彦：大剂量ACEI治疗慢性心衰更优

ACEI是治疗慢性心力衰竭的基石。它通过减少血管紧张素Ⅱ的生成,从而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统的激活发挥作用。患者如果无禁忌证，ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的必要药物，目前，主要问题是强调使用充分的剂量。

ACEI治疗慢性心衰能获得更多益处：如改善患者的症状/体征，提高其生存率，预防和治疗心肌梗死后心衰，预防高危心血管病心衰。使用该药物的长期疗效更好，可改善左室重构，提高射血分数。在改善临床症状方面，已经有一些临床试验证实，与没有用ACEI的患者相比，接受ACEI治疗的患者使用利尿剂的比例、心衰恶化住院的比例、急诊的比例有所减少。有研究发现，这类药物能降低心衰死亡率。另有研究发现，患者接受大剂量ACEI治疗比小剂量ACEI能获得更好的临床疗效，虽然大剂量ACEI不良反应发生率高。

因此， 吴教授表示，所有左心室收缩功能不全（LVEF<35-40%）的慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者应长期接受ACEI治疗，除非患者有禁忌证或不能耐受。

ACEI绝对禁忌用于血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠。

患者有以下几种情况应慎用ACEI，包括：

1、双侧肾动脉狭窄；

2、血肌酐（Scr）<265umol/L(3mg/dl)；

3、高血钾症（血钾>5.5mmol/dl）；

4、血压较低，收缩压<90mmHg；

5、心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI药物。

ACEI应用的基本原则包括：

1、从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降压过度；

2、一般每隔1-2周剂量倍增一次；

3、有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢；

有国外资料表明，慢性心衰患者ACEI的耐受性约90%。

ACEI的使用监测应注意以下几点：

1、监测间隔：治疗前、每一剂量治疗1-2周后、治疗3月、6月；

2、使用ACEI治疗者要注意监测其肾功能，使用后肌酐水平升高>30%或>265umol/L(3mg/dl)应当特别小心；

3、收缩压降低（<90mmHg）时应特别谨慎，还要注意血钾的监测。

ACEI的不良反应包括：

1、与AⅡ阻断有关的副作用包括低血压、肾功能恶化、钾潴留。其中低血压常出现于开始治疗的前几天或增加剂量时，患者往往有低血容量、新近明显的或快速利尿或低钠血症。

2、与激肽积聚有关的副作用包括咳嗽和血管性水肿，后者出现几率<1%，一旦出现危险性较大，且出现该反应的患者应当终生避免使用ACEI；

总之，ACEI对于各种程度的心衰是主要治疗药物，从小剂量开始达到目标剂量或病人耐受的剂量，可起到更好的临床效果。