众所周知，ACS患者的病理生理学基础是动脉斑块不稳定和或破裂伴发血栓形成。冠脉造影显示这些不稳定斑块常常并不严重，即所谓临界病变，而ACS冠脉树内往往存在多个这样的斑块，增加了临床决策的难度。IVUS和OCT能评价斑块的性质和详细的解剖学信息，而FFR在稳定病变的研究中被证实能评价病变与心肌缺血的关系，即病变功能学的信息。然而，这三种技术在评价ACS病变时的应用价值还尚未明确。
一、IVUS评价ACS病变的意义
IVUS常被用于评价ACS患者冠脉病变的性质、确定不稳定斑块的数量、罪犯病变的解剖学特征及其对管腔面积的影响程度，如有无斑块破裂、脂池大小或范围、斑块负荷、管腔开放面积和病变纵行长度和腔内血栓等。特别是当ACS罪犯病变不明确或造影形态学极度复杂以及支架后慢或无复流时，IVUS可以提供重要的参考信息，有助于指导医生做出正确的判断。多数学者认为，对于IVUS发现的破裂斑块有理由给与介入干预处理。但是，对那些具有不稳定斑块特征尚未破裂并没有使管腔严重狭窄的病变，是否行介入干预还存在争议。
有研究提示IVUS提供的参数可能有预测斑块破裂的风险性和支架术后无复流的作用。来自法国的研究发现：ACS患者中破裂斑块和非破裂斑块相比，有更大的斑块负荷和容积、较大的斑块内膜面积和较高的斑块容积与长度比值，并可见到更多的正性血管重构。日本学者在ACS患者中用VH-IVUS研究发现，不稳定斑块中坏死核心的个数及总容量是PCI术后血流恶化的独立预测因素。进而，我国的研究提示，IVUS确定的ACS不稳定临界病变（MLA≥ 4.0 mm2）经强化内科治疗10-12个月，其MLA明显增加，而斑块面积及负荷和低声学区域均明显缩小，但期间9/35例患者因心绞痛复发接受PCI治疗。
因此，IVUS评价ACS病变的价值包括发现不稳定斑块及其特征，其某些特征参数可能有预测斑块破裂或PCI并发症的作用，IVUS也是评估斑块对治疗反应性的工具，但IVUS的MLA等参数能否用于指导不稳定未破裂临界病变的PCI治疗，仍待进一步证实。
二、OCT评价ACS病变的意义
对于ACS不稳定斑块，OCT能比IVUS提供更多的信息，它可评价斑块的组成成分，如脂核的大小和数量、极薄的纤维帽，甚至可以确定巨噬细胞的存在。此外，OCT不仅能检测腔内血栓，还能区分红白血栓。这些信息的科研价值强于临床应用，在指导临床决策方面是否优于IVUS也有待证实。
三、FFR评价ACS病变的意义
FFR是在微循环最大扩张状态下冠脉病变远端与近端压力的比值，在稳定性冠心病患者的研究中被证实，FFR指导的PCI具有很好的疗效和卫生经济学效应。然而，ACS患者斑块形态学复杂、微循环结构或功能受损，理论上FFR的应用价值会受到质疑。STEMI急性期罪犯病变的FFR值常常被高估，不建议此时用FFR值指导病变的治疗决策选择，特别是对那些已破裂或含多个坏死核和极薄纤维帽的病变。
新近有研究证实，AMI直接PCI罪犯病变同时，测得的非罪犯血管病变的FFR值与1个月后的测值有高度的一致性，并提示当左室舒张末期压力显著升高时，FFR值有被高估的趋势。急性期过后的ACS病变（通常指发病5天以后）的FFR值有预测梗死区域存活心肌的作用。De Bruyne等研究发现，同位素可逆性心肌缺血的患者，有较高的射血分数和较低的病变FFR值，梗死相关动脉病变FFR>0.80可作为反映心肌透壁坏死的标志，不建议介入干预。
对于NSTEACS，多个研究提示，排除造影不稳定斑块之后，基于FFR>0.75推迟相关病变介入治疗是安全的，其1年临床预后与稳定性患者相当。需要强调：ACS时，血管直径与心肌肌块不匹配，肌块的减少使充血期流量降低，FFR值增大，但并非是假性高估；恢复期梗死相关病变FFR缺血界值（0.75-0.80）以下，可定义可逆性心肌缺血；对于非罪犯病变，无论是在急性期还是在恢复期，FFR均可用于评价病变的功能严重程度；现有非随机化研究提示基于FFR>0.75推迟ACS相关病变的介入处理是安全可行的。
综上，评价ACS病变，解剖学结果和功能学信息各有千秋，应结合临床选用，必要时配合使用。在STEMI急性期，IVUS或OCT提供的解剖学信息对指导治疗价值更大，而FFR功能学监测则更有助于评价非罪犯血管病变、定义存活心肌及指导NSTEACS相关病变的介入治疗。
