糖尿病肾病继发性肾病综合征全身性水肿病例一例

2012-05-17 11:37 来源:丁香园 作者:mybaby2007
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mybaby2007:患者,男性,48岁,糖尿病史13年,胸闷浮肿无力1月入院。日尿量约1000ml,纳差,
查体:血压160/100mmHg,轻度贫血貌,全身凹陷性水肿,高枕卧位,双肺下部扣浊,心音低,心率110次/分,
辅助检查:血红蛋白92g/l,糖化血红蛋白10.2%,随机血糖22.7mmol/l,低蛋白血症,35g/l,高胆固醇6mmol/l,24小时尿蛋白4.3g,血肌酐144umol/l,钾、钠正常,空腹血糖8mmol/l,CT:双侧大量胸水,少量心包积液,伴腹水,肌电图:严重周围神经病变,
诊断:1.糖尿病肾病2.继发性肾病综合征3.低蛋白血症,全身性水肿,多蒋膜腔积液,
如何处理?

mybaby2007:1.予以胰岛素治疗,血糖控制尚可
2.用了低右和速尿针利尿,日尿量约2000ml,但浮肿加重
3.胸穿:右侧胸水约引流600ml,淡黄色,潘式试验阳性,2天后复查超声,又有中等量胸水,
4.用了白蛋白10g,隔天一次,用了2瓶,浮肿无明显消退,
5.已用ARB、拜阿司匹林抗凝、限制水钠等对症处理,

症状无缓解,且有加重迹象,咋办?望高手指点

mybaby2007:目前经过3次血液透析,约超滤6公斤水,全身浮肿情况明显改善,但双侧胸水、心包积液无变化约10mm液平,
患者胸闷无力症状仍明显,端正呼吸,双肺粗湿罗音,脱氧SpO2即降至77%,血压高,在150/100mmHg波动,心率100次/分,右侧胸水3次引流,总共约1800ml,为渗出液,伴有低热38度,今日突起高热39.2度,为改善胸闷症状,下午又又予左侧胸水引流,约700ml,胸闷症状改善,呼吸音变清,但可虑的是2天后又有胸水生成;
现在化验又提示ALT:150U/L,AST:180U/L,Cr189umol/l,情况进一步恶化,视乎向多脏器功能衰竭发展,
呜呼,向同道请教,怎么办???

mybaby2007:更正一下,血清蛋白25g/l

flying_fly:降糖,降压,抗凝,改善微循环

感动2008:减少尿蛋白啊,ACEI.ARB

dingxiangyuan_z:首先告知病情。1,加强抗感染,2,了解肺部情况,明确胸水反复的原因,适当放胸水,缓解胸闷的症状,3,补蛋白,两瓶蛋白是没有用的,4,必要时激素,酌情使用细胞毒药物。。。。。

dingxiangyuan_z:与患者沟通,放手一搏。。。。(激素+细胞毒药物)

hspeigy:心超与脑钠肽查了吗?胸水细胞学提示是漏出液吗?患者有胸闷浮肿、血压高、心率速、低氧血症及多浆膜腔积液提示合并心衰。应抗心衰综合治疗。

alexru:借问一句,你们用低右前皮试不?

mybaby2007:低右不皮试。
改用莫西沙星及舒普深后,已连续4天无发热,有咳嗽,无痰,患者一般情况明显好转,能进食,皮下水肿明显消退,右侧仍有中等量胸水,左侧少量,最近检查:肌酐下降至170umol/l,血清白蛋白21g/l,进一步下降,24小时尿蛋白4.5g,肝功能恢复正常,问题是:尽管一般情况好转,感染控制,但尿蛋白仍在漏,曾用安博维(厄贝沙坦0.3g/d),无效,白蛋白前后用了40g,胸水未见明显消退,可能还会加重蛋白尿;难道真的只有通过透析,减少肾血流量,少尿或无尿,达到减少尿蛋白目的,但对肾功能有影响,也难以取舍。
有位战友建议激素+细胞毒药物,比较大胆,但该方案一般用于原发性肾病,在糖尿病肾病似未见报道,不知有无依据。

bamboowind:感谢病历分享。
浮肿问题:
1、糖尿病肾病引起的继发性肾病综合征全身浮肿都比较顽固,似乎不容易消退。
根据提供的实验室检查似乎没有看到凝血功能检查,不知道纤维蛋白原及血浆D二聚体水平怎么样
若纤维蛋白原及D二聚体水平高应该加强抗凝,你已应用拜阿司匹灵,但是不够,可以考虑加用
低分子肝素钠q12h抗凝,或者直接用低分子肝素钠加尿激酶静滴抗凝活血,配合前列地尔10ug q12h加强改善循环
治疗,监测凝血功能变化情况。
2、患者蛋白水平持续下降也是加重浮肿病因之一,与摄入少、高消耗、蛋白持续漏出等直接相关,应该继续补充人血白蛋白、控制感染、采用ACEI+ARB药物(监测肾功能、电解质变化)。
请各位战友指正。谢谢。

mybaby2007:谢谢楼上提醒,凝血功能检查一直未测,因患者无皮下出血,也忽略了。
关于抗凝,曾拟用速碧林,因患者有血透留置管,怕出血,未用。
现在想来,拜阿司匹灵抗血小板,可能不适合肾病患者,不知用西索他唑可否,
联用ACEI+ARB药物降蛋白,不知有无资料共享?
用雷公藤治疗糖尿病肾病,有无经验。

mybaby2007:详见链接http://www.dxy.cn/bbs/topic/22196884

sheraton1984:处理如下:
1、糖尿病合并DKD、DPN,肝肾功能差,视患者进食情况予4次胰岛素治疗,因GFR下降注意胰岛素代谢减慢引起低血糖,尽量选用类似物等超短效剂型,餐后注射;
2、计算Ccr水平,明确肾衰分级,可加大ARB药量,监测GFR,与基线水平比较,加用低分子肝素抗凝药,规律血透;
3、多浆膜腔积液首先考虑低蛋白血症引起,但不能除外合并肺部感染,抗生素选用注意避免肾毒性药物;
4、营养支持、氨基酸及白蛋白的补充,纠正电解质紊乱,请肾内会诊

休闲服:一点建议:
1、病人糖尿病肾病、继发性肾病综合症诊断成立,但是浮肿及浆膜腔积液的原因不能单纯归因为低蛋白血症,是否有肺部感染及心衰参与,我感觉应该完善心脏超声检查。甲功查了吗?虽然甲减的可能小,但是有必要查一下。
2、治疗方面,透析是可以接受的,毕竟对于糖尿病肾病导致的慢性肾衰来说,比普通慢性肾衰要早透析,尿量只是参考。
3、至于放胸水,本人感觉没有必要如此频繁,明确性质即可,主要还是明确病因并治疗;
4、激素治疗是可以考虑的,对于细胞毒药物我看还是先等等,毕竟没有肾活检及病理,盲目的细胞毒药物利不一定大于弊,但是对于成年人的肾病综合症,无论原发还是继发,都有适用指证,最好应用静脉甲强龙80mg,10-14天,如浮肿减退明显,可改用口服,并逐渐减量。
5、至于抗凝的问题,只要白蛋白小于20g,就有应用低分子肝素指证,当然完善凝血指标及血脂也是有必要的。
6、对呀血糖及血压的问题,指南都有明确目标及治疗办法,不用赘述,降糖治疗应该首选短效或速效胰岛素,预混及长效胰岛素最好不要用,因为肾功能的下降,会使胰岛素代谢减慢,导致低血糖发生,就得不偿失了。
以上仅为本人一点意见,请楼主酌情考虑!

mybaby2007:谢谢各位战友支持帮助。
患者甲功正常。
患者已连续8天无发热,7天未透析,浮肿没加重,生命体征稳定,一般情况可,3天前出院,步行离开。血肌酐降至122umol/l,血白蛋白升至24g/l,血红蛋白77g/l,但尿蛋白依旧,浮肿未褪尽。
个人总结:
糖肾引起的肾病综合征,尿蛋白大量漏出到低蛋白血症到全身性水肿,为恶性循环,难以打破,ARB药物基本无效,利尿退肿也无效,除非通过超滤脱水,尿量减少,再补充白蛋白,血清蛋白回升,水肿逐步减轻,不然,胸水、腹水、心包积液逐渐加重,引起心肺功能衰竭,两相权衡,保心去肾为宜。

zjmin951081:不知是否还有类似病例,值得学习

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