Nat Rev:心衰的植入装置、药物以及外科治疗的研究

2012-04-18 14:36 来源:丁香园 作者:xzdjh
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2011年,尽管出现诸多关于心衰的流行病、病理性生理以及生物标志物研究的发表,本文关注的是目前可以用于日常实践的并产生重要影响的治疗。在此将讨论涵盖心衰的植入装置、药物以及外科治疗等方面的五个重要研究。

2011年8月,MADIT-CRT随访研究强调了心脏再同步治疗(CRT)对心衰患者预后的疗效,这其中也包含有轻微心衰症状的患者。研究者指出CRT加上除颤器与单独应用除颤器相比,减少46%的首次发作心衰恶化风险(P <0.001),重要的是以后的心衰发作风险减少38%(P = 0.003)。由于患者出现首次发作心衰恶化将意味着未来的发作风险增加,因此CRT绝对减少以后的事件发作风险作用相当大(44-72次/每100人年)。其中左束支传导阻滞患者受益最大。此外,患者出现第二次心衰恶化的死亡风险将增加19倍。

这些发现非常重要,原因有以下几方面。十分确切的是,心衰恶化对患者来说是痛苦的,常常要住院治疗从而使健康保障系统带来许多问题(经济或者其他),同时也与死亡风险增加相关。这些发现突出了传统试验中分析“首次事件时间”的局限性,往往忽略再发事件的频繁性且与首次心衰发作事件相比有更重要临床意义。

INTERMACS 的研究也强调了让人印象深刻的技术进展——左室辅助装置(LVADs)。在这项FDA批准的研究中,169位首次连续接受作为心脏移植前过渡治疗的HeartMate II装置(美国加利福尼亚,普莱森顿,Thoratec Corporation)的患者与同一时期169位同样状况下接受 LVADs 患者进行比较。6个月中移植患者,康复或者持续接受LVAD支持的比例在HeartMate II*组为91%,LVADs组为85%,(85%和70%,一年中)。来自美国77家中心“真实世界”的实践得出突出成果与随机的HeartMate II*试验关键的研究结果一致,显示连续流动装置优于脉冲式流装置。

当前心衰研究者对监控装置产生极大的兴趣并且 CHAMPION 研究的结果是显著的。这项中等规模的试验表明一个小的植入式动态监测仪能提高 NYHA 心功能III级患者的预后,这些患者曾在前一年因为心衰住院并得到最佳治疗。这个监测仪经静脉置入肺动脉分支,以无线非侵入方式测量肺动脉压力。对照组的医生以及两种患者均不知道测得的压力,但中心的研究者,试验的主要设计者以及支持方(CardioMEMS,美国佐治亚州亚特兰大市)雇员可以得到测量压力并以此为依据调整治疗方案。硝酸盐及肼屈嗪使用以及利尿剂调整的治疗包括静脉利尿剂在干预组使用比较频繁。主要的事件是超过6个月的住院比例,在干预组的270位患者中有55位共83次住院治疗,而对照组的280位患者中80位共120次住院治疗(比例0.31 比0.44;危险比0.70,95%可信区间 0.60-0.84, P <0.0001)。在绝对数上,大于6个月的时间里,干预组每100人中少于12.5的住院事件,也就是说8位患者通过接受治疗避免了住院。尽管这些结果是惊人的,但是因为支持公司积极介入并鼓励干预组变化的治疗而受到批评,并且以后用于普通实践是否有效仍然受到质疑。即使如此,CHAMPION试验的阳性发现对比与其他研究结果是显著的,比如相反结果的植入胸腔阻抗监测装置的DOT-HF试验。

另一项研究STICH试验引发的问题和结果一样多。在该研究中,1212例左室射血分数<35%的患者,有可经受外科手术的冠心病,但无血运重建指证(指左主干病变或者加拿大分级III级心绞痛或更严重)随机分为接受药物治疗和接受CABG组,主要的终点事件是任何原因导致的死亡。随访平均中位时间为56月,接受外科治疗的610例患者中有218例死亡,接受药物治疗的602例患者有244例死亡 (36% 比41%; 危险比 0.86, 95% 可信区间 0.72-1.04, P = 0.12)。但是次要终点事件(心源性死亡,死亡,心脏科住院)在手术组发生明显减少,经干预治疗校正和按方案分析后,全因死亡率也是如此。在CABG手术之前的试验,最初的死亡率超过手术组,直到随访接近两年时手术获益才较明显。总之,STICH试验可认为是一个阳性结果研究,尽管高度筛选病人并且对心衰死亡来说年龄不典型--较年轻(平均60岁);三分之二是心绞痛患者。让人意外的是术前的心肌存活评估并未鉴别哪些患者可受益于血运重建。最后得到的信息看起来好像是如果仔细挑选收缩期心衰和冠心病患者有可能存活大于2年,与药物治疗相比CABG术减少长期死亡率和并发症。

随着ASCEND-HF试验结果公布,对急性心衰来说治疗无效治疗的名单越来越长,该研究显示奈西利肽(重组人B型利钠肽)在6h和24h后缓解呼吸困难上有轻微效果,在改善死亡上无效甚至加重30天内心衰恶化。这项试验结束了长期关于奈西利肽安全性和疗效性的争议,突出了论证新的治疗方法超越传统快速而有力的硝酸盐和利尿剂治疗效果的困难。尽管目前对急性心衰成功的治疗研究并未成功,对新药的兴趣依然还在。其中,引起大家兴趣的是来自患者中理论论证的数据,“第一级”肌球蛋白激活剂omecamtiv mercarbil表明通过增加转换状态其可以提高心脏功能--从弱肌球蛋白作用的结合状态到强结合状态(也就是说强制发生)。这种药物可以增加收缩期并不增加心率或者心肌耗氧。

最后,我想提的是一项关于心衰患者整体护理的重要研究。 Peterson和同事通过三个简单的问题调查了1494位急诊室或者住院心衰患者健康素质:你是否经常让别人帮你阅读住院资料;你是否经常由于阅读医院资料的困难而对了解自己的医疗状况有问题;对自己填写的表格的把握程度。超于六分之一的患者健康素质水平较低,在考虑其他变量导致的影响之后,这仍是导致全因死亡率的一个独立预测因素。这些发现呼吁评估干预措施效果时应将提高健康素质包含到预后中。

总之,2011年是巩固心衰治疗方法学上获得较大成绩的一年。我们有一系列的药物,装置和外壳手术来解决收缩性心力衰竭患者,但在射血分数正常以及急性失代偿的心衰治疗上未取得实质性进展。

原文下载:Heart failure therapy—technology to the fore

编辑: tangqiongwen

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