qinying_608：
一般情况：患者，61岁，男性，退休教师，汉族，已婚，河北省人。
主诉：情绪低落6年，右上肢不自主活动4年，自觉全身震颤2年，加重1个月。
现病史：患者自2006年3月起，自觉精神差，心烦，工作积极性下降，上课没意思，逐渐出现失眠加重，影响生活。2008年1月开始逐渐出现右手不自主活动、摸索，如不停摸头、整理衣服，看电视时身体左右摇摆，不自主嘴动。自觉经常有憋气，从腹部开始直到胸部，发现称体重时体重计不停摆动，未自觉有震颤，失眠加重，主要为入睡困难，就诊于我院门诊，给予"路优泰、黛力新"等药物治疗后，自觉睡眠好转。当时查头CT示：双侧基底节区软化灶。2009年11月曾有摔倒，当时考虑为“第一腰椎滑脱3/4”，保守治疗，之后出现走路时小腿发沉，走路拖步，活动多时明显。2010年1月间断出现憋气，且夜间明显，夜间憋气发作时伴有全身震颤，家人未发现其明显抖动，严重时不能入睡，半夜坐起。看电视时身体左右摇摆、有不自主嘴动等症状较前加重。逐渐出现出汗多，但无明显自我感觉燥热，说话声音低。2012年2月份开始出现走路费力、拖步加重，自觉迈不开步子，双下肢无力。1个月前开始出现入睡困难加重，入睡前自觉憋气严重，伴有自觉全身震颤，影响睡眠。为求进一步诊治，就诊于我院门诊，查HAMD 18分，HAMA 5分。皮肤交感反应异常。头CT：双侧基底节区腔隙性脑梗死，双侧基底节区脑软化灶。门诊以“震颤原因待查”收入我科。
既往史：30余年前有“一氧化碳中毒”病史，当时无意识障碍。“右膝关节摔伤”40余年，遗留走路时右侧拖步。“失眠”病史6年，曾就诊于我院服用“路优泰、黛立新”等药物好转。3年前因滑倒导致“腰椎滑脱”，未予手术，保守治疗，之后家人发现患者走路拖步。否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎结核传染病史，否认手术史及外伤史，无药物过敏史及输血史，预防接种史不详。
家族史：家族中无遗传病、传染病病史，家族中其母亲有类似“全身震颤”发作，但家人未发现其震颤，病故前曾“脑萎缩”突然发作“胡言乱语、不认人”1个月。
入院时查体：T36.3°C P80次/分 R18次/分 BP113／81mmHg，内科心肺腹查体未见明显异常。神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，额纹对称，伸舌居中，颈无抵抗，走路时拖步，右侧较重。四肢肌力5级，右侧肢体肌张力偏低，左侧正常，感觉系统未见明显异常，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准，无意向性震颤，双侧巴氏征阴性。
入院后辅助检查：
颈动脉彩超示：双侧球部斑块。
TCD示：脑动脉硬化。双下肢体感、运动诱发电位未见异常。
双下肢体感、运动诱发电位未见异常。双下肢神经传导速度未见异常。
血沉、C反应蛋白未见异常。生化全项示：高密度脂蛋白1.84mmol/L,载脂蛋白B 0.46g/L，无临床处理指证。凝血四项正常。甲功、贫血三项、肿瘤四项均未见明确异常，维生素B12>1513pg/ml，考虑与用药有关。凝血四项正常。乙肝五项、传染病三项阴性。
头MRI+MRA：双侧尾状核头小软化灶；双侧基底节腔隙性脑梗死；轻度脑萎缩。颅脑磁共振血管（动脉）成像未见明确异常。
腰椎CT回报：腰3/4椎间盘均匀向周围膨出，硬膜囊受压。腰4/5、腰5/骶1椎间盘均匀向周围膨出，其内可见气体密度影，硬膜囊受压。腰3/4椎间盘膨出；腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出伴积气；腰1椎体楔形变；腰椎退行性变。
qinying_608：这个患者首先出现植物神经功能紊乱，之后出现下肢活动不利（考虑与腰椎病变有关），右上肢及不自主嘴动考虑与尾状核头的软化灶有关，但为什么会有这样2个对称的软化灶，与30余年前的煤气中毒有关吗？还是其他原因，百思不得其解，请各位老师指教。
qiaolao：主诉一般不超过20个字或3个症状。
lovelifeangel：影像学比较特别。
不自主活动、摸索提示新纹状体病变的表现，结合有口服黛力新，药物相关的震颤可能性大。
头MRI双侧尾状核头异常信号考虑代谢性疾病可能性：如铁等金属或者重金属沉积，可考虑行微量元素、金属等检查，但脑内局部沉积未必能得到血清学的阳性结果。
血管性疾病可能性小，但不完全排外。
活检有无可能进行呢？部位太深，得不偿失。
关健还是以改善症状为先吧。
