情绪低落6年、全身震颤2年

2012-04-21 15:25 来源:丁香园 作者:qinying_608
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qinying_608:

一般情况:患者,61岁,男性,退休教师,汉族,已婚,河北省人。

主诉:情绪低落6年,右上肢不自主活动4年,自觉全身震颤2年,加重1个月。

现病史:患者自2006年3月起,自觉精神差,心烦,工作积极性下降,上课没意思,逐渐出现失眠加重,影响生活。2008年1月开始逐渐出现右手不自主活动、摸索,如不停摸头、整理衣服,看电视时身体左右摇摆,不自主嘴动。自觉经常有憋气,从腹部开始直到胸部,发现称体重时体重计不停摆动,未自觉有震颤,失眠加重,主要为入睡困难,就诊于我院门诊,给予"路优泰、黛力新"等药物治疗后,自觉睡眠好转。当时查头CT示:双侧基底节区软化灶。2009年11月曾有摔倒,当时考虑为“第一腰椎滑脱3/4”,保守治疗,之后出现走路时小腿发沉,走路拖步,活动多时明显。2010年1月间断出现憋气,且夜间明显,夜间憋气发作时伴有全身震颤,家人未发现其明显抖动,严重时不能入睡,半夜坐起。看电视时身体左右摇摆、有不自主嘴动等症状较前加重。逐渐出现出汗多,但无明显自我感觉燥热,说话声音低。2012年2月份开始出现走路费力、拖步加重,自觉迈不开步子,双下肢无力。1个月前开始出现入睡困难加重,入睡前自觉憋气严重,伴有自觉全身震颤,影响睡眠。为求进一步诊治,就诊于我院门诊,查HAMD 18分,HAMA 5分。皮肤交感反应异常。头CT:双侧基底节区腔隙性脑梗死,双侧基底节区脑软化灶。门诊以“震颤原因待查”收入我科。

既往史:30余年前有“一氧化碳中毒”病史,当时无意识障碍。“右膝关节摔伤”40余年,遗留走路时右侧拖步。“失眠”病史6年,曾就诊于我院服用“路优泰、黛立新”等药物好转。3年前因滑倒导致“腰椎滑脱”,未予手术,保守治疗,之后家人发现患者走路拖步。否认高血压、冠心病、糖尿病史,否认肝炎结核传染病史,否认手术史及外伤史,无药物过敏史及输血史,预防接种史不详。

家族史:家族中无遗传病、传染病病史,家族中其母亲有类似“全身震颤”发作,但家人未发现其震颤,病故前曾“脑萎缩”突然发作“胡言乱语、不认人”1个月。

入院时查体:T36.3°C P80次/分 R18次/分 BP113/81mmHg,内科心肺腹查体未见明显异常。神清语利,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,额纹对称,伸舌居中,颈无抵抗,走路时拖步,右侧较重。四肢肌力5级,右侧肢体肌张力偏低,左侧正常,感觉系统未见明显异常,双侧指鼻及跟膝胫试验稳准,无意向性震颤,双侧巴氏征阴性。

入院后辅助检查:

颈动脉彩超示:双侧球部斑块。

TCD示:脑动脉硬化。双下肢体感、运动诱发电位未见异常。

双下肢体感、运动诱发电位未见异常。双下肢神经传导速度未见异常。

血沉、C反应蛋白未见异常。生化全项示:高密度脂蛋白1.84mmol/L,载脂蛋白B 0.46g/L,无临床处理指证。凝血四项正常。甲功、贫血三项、肿瘤四项均未见明确异常,维生素B12>1513pg/ml,考虑与用药有关。凝血四项正常。乙肝五项、传染病三项阴性。

头MRI+MRA:双侧尾状核头小软化灶;双侧基底节腔隙性脑梗死;轻度脑萎缩。颅脑磁共振血管(动脉)成像未见明确异常。

腰椎CT回报:腰3/4椎间盘均匀向周围膨出,硬膜囊受压。腰4/5、腰5/骶1椎间盘均匀向周围膨出,其内可见气体密度影,硬膜囊受压。腰3/4椎间盘膨出;腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出伴积气;腰1椎体楔形变;腰椎退行性变。

qinying_608:这个患者首先出现植物神经功能紊乱,之后出现下肢活动不利(考虑与腰椎病变有关),右上肢及不自主嘴动考虑与尾状核头的软化灶有关,但为什么会有这样2个对称的软化灶,与30余年前的煤气中毒有关吗?还是其他原因,百思不得其解,请各位老师指教。

qiaolao:主诉一般不超过20个字或3个症状。

lovelifeangel:影像学比较特别。
 不自主活动、摸索提示新纹状体病变的表现,结合有口服黛力新,药物相关的震颤可能性大。
头MRI双侧尾状核头异常信号考虑代谢性疾病可能性:如铁等金属或者重金属沉积,可考虑行微量元素、金属等检查,但脑内局部沉积未必能得到血清学的阳性结果。
血管性疾病可能性小,但不完全排外。
活检有无可能进行呢?部位太深,得不偿失。
关健还是以改善症状为先吧。

编辑: zhoudawei

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