绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生完全性或不完全性闭塞所致。心肌梗死发生后,大多数患者心电图可出现特征性改变,尤其是系列心电图的动态观察,可呈现特异性很强的心电图演变规律。尽管近年来多项新的诊断技术问世,对心肌梗死诊断有了更多的方法,但是,心电图检查以其方便、迅速、准确等特点,在心肌梗死的诊断中仍占有最重要的地位。以心电图为依据,可以判断心肌梗死的发生、部位、程度及时期,推测有病变的冠状动脉分支,为临床观察病情和判断预后提供重要依据。
1.心肌梗死心电图改变及其动态演变
急性心肌梗死发生后,心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期及陈旧期( 图1) 。
1. 1 T 波的演变急性心肌梗死时心电图中出现的T 波改变是心肌缺血的标志,故名为缺血型T波。缺血型T 波改变是冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变。
在心肌梗死发生的最开始,首先出现短暂的心内膜下心肌缺血,使面向缺血区的导联产生异常高耸的T 波( 图2) 。随着病程发展T 波后半部开始倒置,即T 波由直立转呈正负双向。一般至心梗急性期快结束时转呈倒置。在亚急性期T 波倒置增深且多呈典型的冠状T 波,之后T 波的倒置程度逐渐变浅,至陈旧期的恒定不变,部分患者的T 波可转为直立。
1. 2 ST 段的演变 随着缺血时间延长、缺血程度进一步加重,则造成心肌损伤。急性心肌梗死时心电图中出现的ST 段抬高即是心肌损伤的标志,故名为损伤型ST 段抬高。
心肌损伤使面向损伤区的导联多出现ST 段弓背向上显著抬高( 图3) ,且常呈单向曲线改变。此是心梗早期心电图最突出,也是最具诊断意义的心电图表现。随病程的发展,ST 段逐渐下降。当抬高的ST 段回落至等电位线时,一般代表心梗进入亚急性期阶段。
1. 3 Q 波的演变更进一步的缺血则导致心肌细胞发生变性、坏死,使面向坏死区的导联出现异常Q波。所以说心肌梗死心电图中出现的异常Q 波是心肌坏死的标志,故名为坏死型Q 波。
心肌坏死所致的Q 波改变略晚于T 波及ST段,在心梗的超急性期或急性期的最初阶段常常还未能表现( 图4 ) 。但多数在随后的心电图中很快可见到坏死型Q 波在相应导联从无到有,从小到大地表现出来( 图5 ) 。在之后的亚急性期及陈旧期,坏死型Q 波相对稳定,持续存在( 图6 ) 。且大多数终身保留; 少数患者因梗死范围较小,梗死瘢痕的挛缩或因周围心肌代偿性肥大,使Q 波变小; 亦有极少数病例坏死型Q 波完全消失。
一般来说,Q 波的宽度和深度反映心肌梗死的范围。Q 波越大,心肌坏死层越深; Q 波越小,心肌坏死层越浅。但在梗死面积较小、梗死局限于基底部或心尖部,或因处于心梗早期等情况时,心电图上常出现一些疑似或不典型的Q 波。近年来国外学者结合病理资料,提出了“等位性Q 波”这一概念,其意义与病理性Q 波类同,可作为诊断心肌梗死的指标。
等位性Q 波常见的表现类型有:①q 波: 胸前导联q 波达不到异常Q 波的诊断标准,但宽于或深于下一个胸前导联的q 波,如qv3 > qv4; ②进展型Q波: 同一患者在相同体位条件下,原先存在的Q 波出现进行性的增宽和加深,或在原先无Q 波的导联上出现新的q 波; ③存在q 波区: q 波区是指在面向梗死区导联( 胸导联) 的周围( 上下或左右) 均可记录到q 波; ④QRS 波群起始部有切迹或顿挫: 在QRS 波群初始0. 04 秒内,V4 ~ V6导联R 波出现切迹或顿挫,其与小面积梗死有关; ⑤R 波丢失: 指因心肌梗死引起相关导联的R 波振幅减低。可表现在V1 ~ V4导联上R 波递增不良,或在2 个连续胸导联上R 波振幅相差≥50%,或在同一导联的R 波在不同次的心电图记录中呈进行性降低。
需要指出的是,典型的心肌梗死心电图演变规律是在不进行治疗干预情况下的心电图表现。但近年来急性心肌梗死的溶栓治疗和冠状动脉介入治疗使闭塞的冠状动脉及时再通,不仅可缩小心肌梗死面积,缩短整个病程,也明显影响了上述心电图完整的或逐渐演变的过程( 图7) 。
2.心电图对心肌梗死的定位诊断
心电图对心肌梗死部位的诊断一般是以坏死型Q 波出现于哪些导联为依据:①下壁心肌梗死: 坏死型Q 波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联; ②前间壁心肌梗死: 坏死型Q 波出现在V1、V2( V3) 导联; ③前壁心肌梗死: 坏死型Q 波出现在( V2) V3、V4导联; ④广泛前壁心肌梗死: 坏死型Q 波出现在V1 ~ V5( V6、Ⅰ、aVL) 导联; ⑤前侧壁心肌梗死: 坏死型Q 波出现在V4 ~ V6( V7) 导联; ⑥高侧壁心肌梗死: 坏死型Q波出现在Ⅰ、aVL 导联; ⑦后壁心肌梗死: 坏死型Q波出现在V7 ~ V9导联; ⑧右室心肌梗死: 坏死型Q波出现在( V1) V3R ~ V6R 导联。
以上不同部位的心梗中,前间壁和下壁心肌梗死最常见。在急性心肌梗死发病早期,坏死型Q 波有时尚未出现,梗死部位可根据ST 段及T 波的改变出现于哪些导联来判断。
3.心肌梗死的分类
急性心肌梗死发生后,心电图上可相继出现缺血型T 波、损伤型ST 段抬高和坏死型Q 波3 种图形改变。但有些心肌梗死心电图上不出现坏死型Q波,或不出现ST 段抬高。因此,按有无ST 段抬高将心肌梗死分为: ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死; 按有无坏死型Q 波将心肌梗死分为: Q 波型心肌梗死和非Q 波型心肌梗死。
3. 1 ST 段抬高型和非ST 段抬高型心肌梗死研究发现: ST 段抬高型心肌梗死可以不出现Q 波( 图8、9) ,而非ST 段抬高型心肌梗死有的可出现Q 波。心电图出现的Q 波是心肌坏死的标志,是否出现Q波是一种回顾性分类。临床对ST 段抬高型和非ST段抬高型梗死两者的干预对策是不同的。以ST 段改变代替传统的Q 波分类突出了早期干预的重要性。即在Q 波出现之前及时进行( 溶栓、介入治疗等) 干预,可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积。
3. 2 Q 波型和非Q 波型心肌梗死非Q 波型心肌梗死过去称为“非透壁性”心肌梗死或心内膜下心肌梗死。部分患者发生急性心肌梗死后,心电图只表现出ST 段抬高,或ST 段下移、T 波倒置( 图10) ,而不出现异常Q 波,需根据临床表现及其他检查来明确心肌梗死诊断。近年研究发现: 非Q 波型梗死既可是透壁性的,亦可是非透壁性的。而心内膜下或非透壁性梗死若面积较大,且处于心室除极初始的0. 04 秒阶段,亦可形成Q 波。
一般来说,胸痛患者心电图在某一区域出现ST段抬高并伴有心肌坏死标记物升高,即表明对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤,对此临床上可诊断为ST 段抬高型心肌梗死。此类患者绝大多数进展为较大面积的Q 波型心梗。胸痛如不伴有ST段抬高,常提示相应的冠脉尚未完全闭塞,心肌损伤尚未波及心肌全层,心电图多表现为ST 段下移或T波倒置( 图10) 。此类患者若同时有心肌坏死标记物或心肌酶升高,仍说明有心肌坏死,只是范围较小( 未波及心肌全层) ,临床上称之为非ST 段抬高型心肌梗死。但此类心梗若处置不当,也可进展为ST段抬高型心肌梗死。
4.根据心电图表现推测有病变的冠状动脉根据心电图对心肌梗死的定位诊断可大致推断有病变的冠状动脉。
4. 1 左前降支闭塞与前壁心梗左前降支走行于前室间沟,分出对角支等分支。左前降支闭塞时,心电图上可表现出前间壁、前壁或广泛前壁心肌梗死。当对角支闭塞时多导致前侧壁心梗。
4. 2 左回旋支闭塞与后壁心梗左回旋支主要供血于左室侧壁和后壁,10% 病例可由形成的后降支供血至下壁。故后降支闭塞可致高侧壁、后侧壁或下壁心肌梗死。
4. 3 右冠状动脉闭塞与下壁心梗右冠脉主要形成右室支和后降支,供血于右室和下壁。当右冠状动脉闭塞时,可导致下壁、右室、后壁,或同时发生心肌梗死。故在常规12 导联心电图记录中出现有急性下壁心肌梗死改变时,应增加记录右胸及后壁导联,以发现有无同时合并右室及后壁的心肌梗死。
有资料报道,急性前壁心肌梗死推测左前降支闭塞有很高的特异性( 95%) 。下壁梗死同时合并右室梗死常是右冠状动脉近端闭塞所致。少数右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。如单纯后壁或侧壁梗死则高度提示左回旋支闭塞。
5.心肌梗死并发其他病变
5. 1 心律失常 急性心肌梗死并发心律失常的发生率高达80% ~ 100%。并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因之一。急性心肌梗死可以并发多种心律失常,其中意义较大的是室性心律失常、房室传导阻滞和室内阻滞。
5. 1. 1 室性心律失常 ①室早: 最常见,发生率高达70% ~ 100%; ②室速: 可由室性早搏诱发,以非阵发性室性心动过速较多见; ③室颤: 最为严重,是急性心肌梗死常见死亡原因之一。
5. 1. 2 房室传导阻滞 急性心肌梗死可合并各种缓慢型心律失常,如窦性心动过缓、窦性停搏,但以房室传导阻滞为多见。
5. 1. 2. 1 下壁心肌梗死合并房室传导阻滞 阻滞部位多在房室结,心电图常表现为一度、二度Ⅰ型或三度房室传导阻滞( 图8、11) 。该房室传导阻滞多为暂时性的,常在2 周内恢复,不需要植入永久性心脏起搏器。
5. 1. 2. 2 前壁心肌梗死合并房室传导阻滞 阻滞部位较低,多位于希氏束或束支水平,心电图常表现为二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。其二度Ⅱ型房室传导阻滞常常是不可逆的,易发展为高度或完全性房室传导阻滞,应尽早进行临时,甚至永久性心脏起搏器治疗。
5. 1.3 室内阻滞急性心肌梗死可以并发束支阻滞,也可在原已存在束支阻滞的基础上发生心肌梗死。
5. 1. 3. 1 合并右束支阻滞右束支阻滞与急性心肌梗死基本上互不影响各自心电图特征的表现。这是因为心肌梗死主要影响QRS 波群前0. 04 秒的起始向量,而右束支阻滞主要影响QRS 波群的终末向量。下壁心肌梗死合并右束支阻滞时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS 波群呈QR 型,R 波宽钝; 前间壁、前壁、广泛前壁心肌梗死合并右束支阻滞时,V1、V2甚至V3导联QRS 波群呈qR 或QR 型( 图12) ; 后壁心肌梗死合并右束支阻滞时,V1、V2导联的QRS 波呈RR'型。
5. 1. 3. 2 合并左束支阻滞左束支阻滞和心肌梗死都影响QRS 波群的起始向量。因此,当两者合并存在时,心电图仅表现出其中之一的图形特征,而另一种心电图改变常常被掩盖。在完全性左束支阻滞合并心肌梗死时,可以部分或完全掩盖心肌梗死的心电图表现。反过来,心肌梗死也能使左束支阻滞图形变得不典型。
以下心电图提示左束支阻滞合并心肌梗死:①Ⅰ、V5或V6导联出现q 或Q 波;②心前导联R 波逐渐降低,如Rv2 > Rv3 > Rv4; ③V1 ~ V5导联S 波升支出现切迹(≥0.05 秒) ;④V4 ~V6导联R 波升支出现切迹(≥0. 05秒) ;⑤Ⅰ、V5或V6导联QRS 波群呈QR 型或rSR'型;⑥V5、V6导联QRS 波群呈RS 型;⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS波群出现q、Q 或QS 波;⑧胸导联QRS 波群振幅小于肢体导联QRS 波群振幅; ⑨原发性ST-T 改变( ST 段偏移和T 波方向与QRS 主波方向一致)。
5. 2 室壁瘤心肌梗死区域的心室壁可呈瘤样向外膨出,收缩期的膨出可能更加明显,称为室壁瘤。室壁瘤多发生于左室前壁心尖部。其心电图表现为在出现坏死Q 波的V1 ~ V3导联ST 段抬高≥0. 2mV或V4 ~ V6导联ST 段抬高≥0. 10mV,持续时间超过2 个月者即可诊断室壁瘤。ST 段抬高的程度与诊断室壁瘤的准确性呈正比关系,ST 段抬高越明显,诊断室壁瘤的准确性也越高。室壁瘤引起心电图ST 段抬高的发生机制目前尚不清楚。
