RAS抑制剂提高EF临界范围内心衰患者预后

一项观察性研究发现，肾素-血管紧张素系统（RAS）-阻滞剂能显著改善射血分数保存的心衰（HF-PEF）患者的生存。

该发现和至少三个主要的临床随机对照研究不符合，以前的研究对该药物的应用寄予了极高的期望。但是本队列研究的调查者们宣称这些研究存在着严重的限制，这些研究测试了ACE抑制剂和血管紧张素受体抑制剂(ARBs)，它们显示了了使用RAS受体抑制剂对HF-PEF的可能的益处。研究者们并没有就他们的研究进行争论，包括倾向配对的队列分析，所具有的权重较对照研究更重。LarsHLund医生(KarolinskaInstitutet,Stockholm,Sweden)在2012年欧洲心衰协会的心衰会议上指出，这提示在HF-PEF中“应该考虑RAS拮抗剂的可能性但并没有被证实的益处”，直到进行“足够有力的随机对照研究”的出现。

他的研究小组分析了3000对倾向配对的瑞典心衰注册数据中的HF-PEF患者，发现在使用ACEI或ARBs患者中死亡率降低了9%(p=0.008)。配对的患者来自超过16000名LVEF大于40%的患者，他们是整个队列（超过64000名注册的心衰患者）中的一部分。包括12543名使用RAS抑制剂的患者和3673名不使用RAS抑制剂的患者。Lund告诉heartwire“我认为我们的受试者具有临床代表性。覆盖了国内几乎所有的医院。这当然代表了瑞典的情况。”在没有调整HR的RAS抑制剂的患者中，整个队列的一年死亡率为0.48(p<0.001)。

Lund在他的演讲中指出，3329对患者是基于包括42“相关变量”的倾向评分系统，不仅根据临床和血流动力学，也包括社会经济学。经过调整后，对于相同终点事件的HR仍然有显著意义，为0.91(p=0.008)。与调整的HRs进行比较：

在CHARM-Preserved研究中，ARB类的坎地沙坦对心血管死亡或住院为0.86(p=0.051)。

在PEP-CHF研究中，ACEI抑制剂哌道普利对死亡或HF住院为0.92(p=0.545)。

在I-PRESERVE中，使用其他ARB，如厄贝沙坦死亡或CV住院率为0.95(p=0.60)。

在Lund演讲后进行的讨论中，I-PRESERVE的研究者BarryMMassie医生(UniversityofCaliforniaandSanFranciscoVAMedicalCenter)对瑞典的队列分析提出了批评意见和为三个随机对照研究进行了辩护。

“我认为对这个研究我最关心的事实是对HF-PEF的定义，我认为很少有人会认为在慢性心衰患者中40%的射血分数是正常的。通常进行的研究将分界点定位45%或50%，我个人认为这一分界是相对比较保守的。”

在采访中，Lund指出他们分析的不足之处在于这完全是一个观察性研究，但是在三个随机对照研究中也存在值得进一步探究的方面。存在趋势。你可以把这称为信号、相互作用，但是心衰住院率的确是降低了。同时，在这些研究中的患者测定了NT-proBNP的水平，范围为300至400[ng/L]。这不是心衰的水平。

Lund指出无论这三个研究的设计者是否进行了陈述，他们并不希望有很多并发症，所以他们纳入的是年轻的具有正常肾功能和相对功能状态较好的患者。这是一个经典的例子——符合现实状态的的人群被排除在随机对照研究之外。

他强调在配对队列中，平均年龄为79岁，而在试验中年龄范围为60岁至70岁。同样，肾功能也是折中的，两组的平均NT-proBNP水平分别为4577ng/L和5192ng/L。我们相信我们的试验能代表老年患者、病情严重患者的情况，我们认为这更接近真实生活中患者的情况。

Massie指出，PEP-CHF部分权重降低因为原发时间概率较低，一些患者从研究中脱落。但是他坚信在I-PRESERVE中并不是这样的情况。“我知道（Lund）认为这不够权威，但是I-PRESERVE研究有1500件原发终点时间。我并不相信这是一个不够权威的研究，我认为我们看见的就是我们从研究中得到的，我认为这就是正确的答案。我并不想从I-PRESERVE中得出这是由于RAS阻滞剂的作用而得到的结果。”

此外，Massie指出在DIG试验HF-PEF中，LVEF的临界点为45%，地高辛与HR心血管死亡率或HF住院率相关，在整个随访期间是0.88(p=0.209)，在两年随访的时候为0.75(p=0.044)。地高辛证实可能是射血分数保存的心衰患者最有效的干预措施。

在不久的将来，期待已久的TreatmentofPreserved-Cardiac-FunctionHeartFailure(TOPCAT)研究将结题——已经完结但还没有完全分析完成，该研究中纳入了3200名心衰患者，LVEF大于45%，至少有下述一项高风险因素：在过去12个月中因HF住院、BNP大于100pg/mL,或NT-pro-BNP>360pg/mL。由国家心肺血液机构所赞助的TOPCAT研究将患者随机分为安慰剂组或醛固酮受体拮抗剂安体舒通组，随访时间平均为3.25年，主要终点事件包括心血管死亡、心脏骤停或因HF而住院。Massie指出所有的患者都完成了随访，我们期望在今年底可以得到结果。我们希望我们能得到治疗，RAS阻滞剂是有效的。