心血管大牛Eugene Braunwald眼中的心内科历史之四：展望未来

不久的将来,或者说几十年之后,人们很可能发现:随着老龄化的出现和肥胖患者以及糖尿病患者的增多,全球的动脉粥样硬化发病率逐渐增加.对这些患者的医疗救护的总支出(包括直接支出和间接支出)会非常令人吃惊.人们开始越来越多的使用预防疗法,比如改变饮食,使用他汀类药物;而且,这些预防治疗的开始时间越来越早.最大的挑战将是怎样将心血管疾病的诊断、管理、预防方面的巨大进步应用在全球数量众多而且还在逐渐增加的绝大多数没有享受到这些进步的患者身上。可能，便宜的 “复合药物（polypills）”会在发展中国家的特定人群的初级预防和次级预防方面大显身手。这种复合药物的配方可能是了阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂、噻嗪类利尿剂和他汀类药物，或者是其他的组合方式。

将干细胞治疗成功的应用于AMI所致心衰的预防和治疗，甚至可能将其应用于某些慢性心衰的预防和治疗。来源于患者自身细胞类型的多能干细胞（包括纤维母细胞）是人们非常感兴趣的。

相当多的先进的，快速增加的更小型、更可靠、更安全、更便宜的植入式心室辅助泵成为“最终治疗方案（destination threapy）”。这些设备可能会使用数周，可能与细胞疗法共同使用，作为心衰患者”康复的桥梁”。当不能成功劝阻患者放弃使用这些设备时，这些设备将会留在患者体内，成为最终治疗方案。当所有的努力都失败时，可能仍然能够使用基因疗法。未来，可能有必要建立新的的基于细胞疗法、设备疗法、或者联合使用两种疗法的专门诊所。

基因导入。病毒结合到细胞膜受体上，开始内吞过程。一旦进入细胞内部，病毒颗粒避开来自细胞的降解，移动到核孔并且停靠在特定“码头”上的停靠点，病毒颗粒内部的基因组进入细胞核。（该图是美国国家医学图书馆创建的）来自于Lyon AR, Sato M, Hajjar RJ, Samulski RJ, Harding SE.所著的基因疗法：靶向作用于心肌。 心脏（Heart）2008;94:89–99.

遥远的未来，或者说几十年之后，心内科的发展情况很难预料。不过，看起来生物学取得的成果可能会更多地应用到心脏病学上。药物基因组学将会进一步发展壮大。基因组的发展将会使疾病分类越来越细，使“个性化”治疗称为现实。RNA在之前的一段时间被研究人员冷落，不过将来会成为研究的焦点。微小RNA(MicroRNAs,缩写为：MiRNAs)是很小的RNA分子，是基因表达的关键调节物。目前已经发现：MiRNA的表达改变对心脏发育、心脏肥大和心衰等的影响很大。RNA干扰（RNA interference，缩写为RNAi）是使特定基因沉默的有效的、广泛适用的方式。RNAi有望给内科的不同领域——包括心衰治疗——提供新药。原始预防，或者说对以后出现的危险因子的预防，将会是儿童和青少年预防的重点。

遗传学手段用于预测心肌梗死风险。等位基因9种验证过的单核苷酸多态性与心肌梗死早期发作风险得分的五分位数表。数据来自Kathiresan S, Voight BF, Purcell S, Musunuru K, Ardissino D, Mannucci PM et al基因组范围内心肌梗死早期发作与单核苷酸多态性以及拷贝数突变型的相关分析。自然 基因组学（Nat Genet）2009;41:334–341.

很可能心脏病学家的角色会发生改变。虽然现在大多数心脏病学家主要和已经确诊的病人打交道，不过，未来的心脏病学家的主要职责可能是解释基因组学或者其他“组学”技术得到的病人特征，并且向病人提供个性化的原始预防。心脏病学取得的最大成功可能是很大程度上降低甚至完全消除冠状动脉疾病这种最常见的心血管疾病，显著推迟退行性心脏病的发展。未来的心脏病学团体应当将这些重要目标设定在2052年，这个自1902年Einthoven 描述弦线电流计起150周年，也是现代心脏病学成立150周年的日子。