安贞医院孟旭教授
应丁香园邀请，中国医师协会心血管外科分会瓣膜病学术委员会主任委员、北京安贞医院心血管外科心脏大外科副主任兼九病区主任@孟旭教授 于7月4日做客微访谈，与大家探讨了“二尖瓣修复技术”。
这里将访谈中的精彩问答整理如下：
sherllok：向 @孟旭教授 提问：感染性心内膜炎，二尖瓣装置受损，如瓣叶穿孔，腱索断裂等，感染是否是影响MVP远期效果的一个因素？那么遇到感染性心内膜炎的患者，是否需要直接推荐MVR？
孟旭教授 ：感染性心内膜炎在二尖瓣结构没有严重损害的情况下，均可以通过修复手术治疗，远期效果良好。我们及国外已有许多相关文献发表说明这一点。在正确掌握手术时机条件下，我们的经验80%以上的此类患者完全可以通过二尖瓣修复手术得以治疗，而非必须进行人工瓣膜置换。只有在严重左心功能低下，才考虑放弃修复手术尝试。
zjphyde ：向 @孟旭教授 提问：孟教授你好，二尖瓣修复后，病人是否还需要服用抗凝药品？以后栓塞的可能性有吗？病人需要注意什么？
孟旭教授 ：华发林抗凝3-6个月即可，栓塞风险极低。
firmbai ：向 @孟旭教授 提问：孟教授：您好！非常感谢您与我们分享二尖瓣修复手术的相关知识，也从您的文章中清楚的认识到了该手术的优势，但是我想请教您一下，该手术与人工瓣膜置换或其他治疗手段相比，有什么劣势吗？什么因素限制了该方法的使用？或者什么样的人群不适用？
孟旭教授 ：原则上不存在劣势，“劣势”是对术者的手术的经验以及手术操作的准确性在技术层面上远远高于人工瓣膜置换，这也是这项技术在普及和应用方面受到限制的主要因素。原则上严重的二尖瓣结构损害和严重的心功能低下的患者从手术简约性的角度考虑才放弃修复手术的尝试。
albmu ：向 @孟旭教授 提问:孟教授，您好！请问二尖瓣修复技术在老年人（70岁以上）的患者中有何特殊之处，相较年轻患者，是否需要适当严格指证或相对相对倾向于置换呢？谢谢
孟旭教授 ：老年人没有特殊，主要取决于心脏大小和功能，条件允许也要争取修复治疗。
pengdaqing ：向 @孟旭教授 提问：孟老师，您好！我父亲是一位风心病患者，近期心脏彩超提示二尖瓣中度狭窄，EF48%。心功能尚可。请教您几个问题：1、二尖瓣修复手术的适应症及其禁忌症？2、手术风险和传统的换瓣相比更低？3、目前已经开展多少临床
孟旭教授 ：风湿性瓣膜病修复手术的条件主要在于前叶对合面积及前叶的活动度，整体手术风险低于换瓣手术，以目前技术水平下整体的10年再手术率约10%左右。有关手术准备应在入院后由医生决定。
大名帝王2 ：向 @孟旭教授 提问：教授好！请问手术成功率多高？
孟旭教授 ：要具体问题具体分析，单纯二尖瓣返流的有经验的医师可以达到90%以上，很大程度上取决于术者的经验。
yanyanhsy ：向 @孟旭教授 提问：孟教授，您好！我想问一下，对于二尖瓣关闭不全，反流量较大的儿童进行手术修复时，如何选择成型环？如果不用成型环，是否有其他的特殊手术技术保证手术质量？
孟旭教授 ：儿童五岁以下原则不建议人工瓣环，无岁以上如果心脏大小和成人类似可以考虑采用间断局部人工环，或常规人工环。但要具体分析情况。
luolin1212 ：向 @孟旭教授 提问：孟教授，你好。我的问题是对于各种具体的二尖瓣关闭不全的原因，如何选择二尖瓣修复的具体方法？其次是，瓣膜修复后，进行左室注水检测，但由于注水后压力不足，可能导致检测的反流程度较实际偏轻，只能等到复跳后食道超声再检测吗？有什么别的更好地检测的方法吗？
孟旭教授 ：关于第一个问题，具体的原因有具体的方法，这在相关的专著里均有叙述。左室注水试验是目前术中判定修复效果的最简易有效的方法，同时增加对合面积的测量可以提高判断的准确性。
albmu ：向 @孟旭教授 提问：孟教授，您好！关于中度缺血性二尖瓣反流，有观点认为应行CABG+MVP，可提高远期疗效，但增加近期死亡率，也有观点认为应行单纯的OPCAB，这个避免了体外循环损伤，且搭桥后缺血改善，二尖瓣反流有望减轻。请问您怎么看，为什么？
孟旭教授 ：争论点主要在于二尖瓣中度以上反流是否有益于远期疗效的提高，个人意见远期疗效的提高实际上在很大程度上取决于手术时缺血已经导致的心肌损害的可逆程度，而临床上对这种心肌损害可逆程度的判定仍有局限，则表现CABG+MVP的效果不一。MVP在非严重心功能不全状态下实施理论上应该提高远期疗效。
huiping248 ：向 @孟旭教授 提问：因胸闷发现有前降支中段的心肌桥，4-5年后二尖瓣后叶脱垂，返流量8-24ml，搭桥和二尖瓣修复一起做吗？
孟旭教授 ：多数肌桥可以不用搭桥，冠脉搭桥和修复原则上可以同时做。
cstree ：向 @孟旭教授 提问：孟教授，我是一名心外科医生，在术前与有瓣膜成型机会的患者谈话过程中，发现很多患者对于成型手术再次手术的可能性有很大畏惧，即便强调了机械瓣可能发生的抗凝意外患者仍不愿意选择成型，很可惜。请问您是如何建议患者采用成型而不是换瓣的？谢谢。
孟旭教授 ：建议从瓣膜修复的再手术率与瓣膜置换手术的10年生存率二者不同概念以及如何获得最大的远期生存的角度与患者交流。
sherllok ：向 @孟旭教授 提问：目前二尖瓣修复技术多样，腱索转移和人工腱索技术您认为哪较好？腱索转移往往需要对后瓣进行部分切除，转移。而人工腱索需要对其长度精确估计。您在确定人工腱索长度上可以推荐一下自己的经验吗？谢谢！
孟旭教授 ：人工腱索操作简单，不损伤自体瓣叶结构，我们推荐优先选择人工腱索技术，也是目前世界的主流技术。长度可以参考Dion教授的方法，我们会有图示的说明，通过人工腱索Gore-Tex线与相邻瓣叶腱索等比较和注水实验来调整。
sherllok ：向 @孟旭教授 提问：孟教授您好！MVR其中的一个步骤是使用二尖瓣成形环，缩小瓣环。请问如果二尖瓣的瓣叶接合面积小，需要用到较小的成形环时，有形成MVR术后二尖瓣狭窄的可能。如果此时二尖瓣关闭效果良好，是肯定此时的成形效果，还是需转二尖瓣置换？
孟旭教授 ：不是应用小的成型环就可以增加接合面积，选择合适大小的人工环是维持有效接合面积保证，建议A2、P2接合面积高度在8-10mm。
sherllok ：向 @孟旭教授 提问：孟教授您好!二尖瓣成形术的手术成功率及远期良好预后，很大程度上依靠病例的选择。风心病患者往往不选用吧？您的经验，二尖瓣退行性变，腱索断裂需要行MVR的患者足够多吗？值得各省级单位心脏外科医生开展成形手术吗？
孟旭教授 ：风湿性患者修复要选择合适的适应症，约20%左右单纯风湿性二尖瓣返流也可以做。以我们经验，单纯二尖瓣返流患者中退行性变病例占30%以上，90%以上可以修复。
sherllok ：向 @孟旭教授 提问：您是否遇到过Barlow's syndrome 二尖瓣病变的患者？国外此类疾病的病例在介绍二尖瓣成形术的文章中占相当的比例。
孟旭教授 ：Barlow临床也遇到过一些，修复难度比较大，对经验要求较高，但综合使用人工腱索、缘对缘技术等多数可以修复。
sherllok ：向 @孟旭教授 提问：孟教授，不好意思，之前表诉MVP时都不小心写成了MVR，惭愧……请原谅。 有时候还会遇到这样一个问题，即行MVP后患者瓣膜有细小反流，回到ICU或病房后，患者出现溶血及溶血相关肾功能衰竭的情况。但并不是每一个术后有残余反流的患者都会出现。麻烦您给我们介绍一下自己这方面经验。
孟旭教授 ：MVP术后出现溶血多说明有异常的反流，如一周左右溶血不能减轻或消失并提示肾功能损害，建议早期再手术消除溶血原因。
hero5681 ：向 @孟旭教授 提问：孟教授您好！请问二尖瓣修复手术的目前普及率高不高？是否全国各大医院都可以做？需要特殊的设备吗？对医生的技能要求高不高？
孟旭教授 ：设备要求食道超声检测，不是所有大医院都可以开展，经验和技术要求高是主要原因。
sherllok ：向 @孟旭教授 提问：MVR术后SAM需要严格的避免吗？有文献报道MVR术后SAM可以在术后几个月后缓解，亦不出现严重左室流出道梗阻及二尖瓣反流表现
孟旭教授 ：SAM应该避免，可以注意后叶高度不要大于2厘米和瓣环不要太小来避免，真正的SAM不会自己好转，最多可以优于容量补足后有所减轻。
wcgguer ：向 @孟旭教授 提问：你好，孟教授，我想了解如何用彩超判断MVR及MVP的适应症。在什么情况下可进行MVP，什么情况需进行MVR。返流面积在什么情况可以进行MVP，什么情况需MVR。谢谢……
孟旭教授 ：修复手术和置换手术的选择不取决于反流面积的多少而取决于心脏功能是否能够承受修复手术可能延长手术时间或术者由于修复手术经验不足而带来的反复操作等导致的手术风险。放弃修复手术的标志是左室严重扩大，心功能严重受损。
xxj420984 ：向 @孟旭教授 提问：主动脉瓣修复手术比二尖瓣修复术总体上要难吗？
孟旭教授 ：由于主动脉血流速快，要求更精细，难度更大。
long224 ：向 @孟旭教授 提问：针对风湿性二尖瓣修复 应如何选择人工环？目前哪一种环比较好？
孟旭教授 ：风湿性成形多选用硬环，全环，建议使用三维立体环，有爱德华等多种品牌可以选。
xingzhelbt ：向 @孟旭教授 提问：孟教授你好，请问这项手术在我国目前的开展现状及与心脏外科发达国家的差别？
孟旭教授 ：修复手术在国内已经为越来越多的医生所认识，关键是相关理念和技术培训还需要一定时间。目前与国外在手术的普及率上仍有一定差距。
sherllok ：向 @孟旭教授 提问：您好！慢性二尖瓣重度反流无症状患者，没有左心功能受损，没有房颤及肺高压，积极行MVP手术是否能有更好的预后？此阶段是否手术似乎在国际上还没有共识吧
孟旭教授 ：国际指南和最新共识认为如果重度返流时成形的把握很高，也建议进行修复。
左小鞋 ：向 @孟旭教授 提问：孟教授您好！请问如何避免MVP过程中对主动脉瓣的损伤？
孟旭教授 ：前环进针避免过深和牵引。
我以为你是我的 ：向 @孟旭教授 提问：孟教授你好：请问1、二尖瓣修复手术是否包括MVR和MVP ？2、二尖瓣修复术+三尖瓣修复术后，如果同时发生双瓣不同程度的卡瓣或瓣周漏需再次手术时，手术方式应怎么选择？谢谢。
孟旭教授 ：二尖瓣修复术的英文可以是Mirtral valve repair（MVR）和Mitral valve plasty（MVP）；修复手术后不会出现卡瓣和瓣周漏的问题，因为没有应用人工瓣，如果出现修复术的失败可以选择再次修复和换瓣手术。
dbliuwh ：向 @孟旭教授 提问：孟教授，您好！我曾经在您的二尖瓣成形手术中做过好几次助手，获益匪浅。我近2年做了一些二尖瓣成形手术，近期随访很好，远期待随访。我感受二尖瓣腱索的成形和前叶脱垂的成形还是比较困难，不知道在这两点上您有什么高见？
孟旭教授 ：对于前叶脱垂的病例，目前，常用的成型技术有两种，人工腱索移植和“eadge to eadge”，前者在于人工腱索长度的正确判定，要求术者的经验和人工腱索应用的熟练程度，效果方面更符合生理性血流动力学状态；后者技术操作相对简单，但是不符合生理性的血流动力学状态，建议交界性的A1或A3脱垂时可尝试积累人工腱索移植的训练，效果不好时直接“eadge to eadge”A2的脱垂建议与有经验的医生共同实践和交流，应用人工腱索移植和“eadge to eadge”。
dbliuwh ：向 @孟旭教授 提问：（接前面1问）主动脉瓣成形主要采取交界加固，或戊二醛处理自体心包做瓣叶加高（1或3个瓣叶）。有2例交界加固主动脉瓣成形后1年左右出现中量甚至大量反流，而用自体心包加高成形的效果比较持久，目前还未见明确反流。不知道您认为主动脉瓣成形的要点是什么，或者有什么禁忌？
孟旭教授 ：主动脉成型目前效果比较肯定而且操作容易完成的主要是是瓣叶穿孔，瓣环扩大引起的主动脉瓣关闭不全。从主动脉瓣瓣叶成型来讲，最重要的是保证瓣体的曲度和足够完好的袋状形态，换言之就是“兜”要足够大，和“兜”不脱垂。所以瓣叶加长效果好的原因是因为形成比较好的“兜”而交界切开效果不好是在手术操作之中忽略了“兜”形态的概念。
非常感谢孟旭教授在百忙之中抽空与丁香园站友进行这次宝贵的互动，同时也感谢站友们的热情参与！
相关链接：
微访谈地址：http://i.dxy.cn/talk/mitral-valve-repair
获奖名单公布：http://cardiovascular.dxy.cn/bbs/topic/23295636
