病历摘要
患者女性，70岁，因“反复活动后胸闷、胸痛10天，气促3天”入院。
现病史
患者10天前出现活动后心前区闷痛，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，持续10分钟左右，休息后胸闷胸痛症状可缓解。在当地医院诊断为冠心病，予抗血小板及调脂等对症处理，症状好转。其后，患者坚持规律服药。3天前，患者于活动后再次出现胸闷症状，伴气促及双下肢浮肿，无咳嗽、咳痰等症状。为进一步治疗入院。
现病史
高血压病史10年，血压最高180/100 mmHg，近期服用非洛地平缓释片控制血压；有糖尿病史半年，服用二甲双胍控制血糖。
入院检查
血压135/70 mmHg，心率80次/分；尿酸（URIC）434 μmol/L，血钾3.43 mmol/L，随机血糖15.21 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.6%，肝肾功能、心肌酶等无明显异常。
入院诊断
冠心病，不稳定型心绞痛，心功能II级；2型糖尿病；高血压病3级，极高危组。
入院后主要治疗药物
抗血小板：阿司匹林肠溶片（100 mg 口服，qd），氯吡格雷片（75 mg 口服， qd）；
降糖：瑞格列奈片（2 mg 口服，tid）；
调脂：阿托伐他汀钙片 （20 mg口服， qn）；
其他：非洛地平缓释片 （5 mg 口服， qd），培哚普利片（2 mg 口服， qd），美托洛尔片 （6.25 mg 口服， bid）。
患者病情发展
入院时：餐前血糖为4.5~7 mmol/L，餐后血糖为10~14 mmol/L。
入院第4天：睡前血糖2.9 mmol/L，患者自述无不适，嘱其进食。
入院第5天：凌晨复测血糖2.4 mmol/L，给予10%葡萄糖注射后，血糖升至5~7 mmol/L；停用瑞格列奈片。
入院第6天：早晨测空腹血糖为4.1 mmol/L，无不适；
早餐后血糖11.9 mmol/L，继续监测血糖，发现其主要表现为餐后血糖偏高，为12~16 mmol/L；
开始阿卡波糖治疗。换用阿卡波糖后，住院期间未再发生低血糖。
药师分析
分析一 患者的低血糖表现
低血糖标准与临床表现 对于非糖尿病患者而言，低血糖的标准为小于2.8 mmol/L，而糖尿病患者只要血糖值低于3.9 mmol/L，就属于低血糖 。
低血糖的临床表现与血糖水平及血糖的下降速度有关，当血糖浓度为2.8～3.3 mmol/L时，可出现低血糖的早期症状（包括四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕及心慌等）；而当血糖浓度低于2.5 mmol/L时，则出现低血糖的晚期症状（除上述早期症状外，还可出现惊厥和昏迷等）。
低血糖分类 低血糖按临床表现可分为两种类型：① 以肾上腺素能症状为主型，包括出汗、神经质、颤抖、无力、眩晕、心悸及饥饿感，因交感神经活动增强和肾上腺素释放增多引起；② 以中枢神经系统症状为主型，包括意识混乱、行为异常、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫，其中，低血糖昏迷常伴有体温降低。与引起中枢神经系统症状者相比，引起交感神经症状者血糖降低速度更快，但低血糖程度较轻，且无论哪一种类型的低血糖，血糖水平都存在明显的个体差异。
2型糖尿病患者低血糖特点 发生无症状性低血糖的2型糖尿病患者主要为老年人，常合并多种慢性疾病，如贫血、冠心病及高血压等，且往往同时服用多种药物，易于产生药物相互作用。
此外，反复发生低血糖和高血糖应答的恶性循环可加速患者胰岛功能衰竭，使糖尿病大血管和微血管病变进程加速，且多次慢性低血糖发作可使机体对低血糖的反应调节机制出现缺损或敏感性下降，从而产生无症状性低血糖。
分析二 瑞格列奈的特点
瑞格列奈是一种非磺脲类促胰岛素分泌的降糖药物，其作用机制为，通过与胰岛β细胞膜外依赖三磷酸腺苷（ATP）的钾离子通道上的蛋白发生特异性结合，使钾离子通道关闭、β细胞除极、钙通道开放及钙离子内流增加，从而促进胰岛素分泌。
瑞格列奈一般在餐前15~30分钟内服用，是一种餐时血糖调节药物。与磺脲类药物不同，瑞格列奈对胰岛素的生物合成无促进作用，也不能直接刺激β细胞分泌胰岛素，因此不会加速胰岛β细胞的功能耗竭。
瑞格列奈的主要不良反应为低血糖和消化道反应，且在服用该药物后，患者的体重略有增加。总体而言，在治疗糖尿病的药物中，瑞格列奈引起的低血糖发生率较低，持续时间较短，且严重低血糖少见，但也有个案报道服用瑞格列奈后出现低血糖昏迷。
分析三 患者发生无症状性低血糖的原因及影响因素
根据患者药物治疗情况，分析其发生无症状性低血糖的原因有：① 患者因冠心病服用β受体阻滞剂美托洛尔，该药有增强降糖药物效果的作用，易引起低血糖，且其对交感神经的抑制作用可掩盖患者的低血糖反应，若不进行血糖监测，则很难发现低血糖；② 患者在入院前一直服用二甲双胍控制血糖，入院后因准备行冠状动脉造影，且餐后血糖水平较高（10～14 mmol/L），改用瑞格列奈（2 mg， tid）治疗。对于首次服用该药物的老年患者，该剂量偏大，一般来说，可从0.5~1 mg tid开始，逐渐调整剂量。
在入院后第3天，患者的空腹血糖已降至4.1 mmol/L，接近低血糖标准，应减少瑞格列奈剂量。
分析四 指导患者正确用药
患者发生了低血糖，但并未出现相应的低血糖症状，其危险性比出现症状者更高。无症状性低血糖难以被察觉，也难以预防，且一旦出现症状，将引起严重或致命的后果。而与未出现过无症状性低血糖的患者相比，曾发生过无症状性低血糖的患者再次出现无症状性低血糖的几率往往更大。
患者在停用瑞格列奈后，服用阿卡波糖控制血糖，未再发生低血糖。
为防止低血糖引起严重临床后果，临床药师应嘱患者随身携带两样东西：其一为信息卡，在卡片上写明自己的姓名、所患疾病名称、用药情况及家庭住址、电话等；其二为食品或糖果，以便在必要时立即补充糖分，以迅速改善低血糖状况。但一定要注意，不要食用甜味剂食品改善低血糖状况。对于年纪较大的患者，须反复告知其药物的用法（应在用餐时与第一口饭同时嚼服）与用量，还须注意监测血糖。
