病历摘要
患者,男,39岁,因发热4个月余而入院。
患者4个月前劳累后出现间断发热,体温最高40.5℃,当地医院查WBC(7.5～21.1)×109/L,中性72.4%～90.3%,Hb 121～154 g/L,丙氨酸转氨酶(ALT) 80 U/L,总胆红素(TBil)84 μmol/L,直接胆红素(DBil) 6.3 μmol/L。间断给予静脉地塞米松退热。3个月前超声心动图(UCG)发现“二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全”,先后给予青霉素(8 MU/d×1w)、头孢曲松钠(3 g/d×5d)、氨苄青霉素加舒巴坦钠(3 g/d×10d)静脉滴注,发热无好转。2个月前复查UCG发现“二尖瓣中度狭窄,二尖瓣前叶赘生物1.7 cm×1.2 cm,主动脉瓣轻-中度关闭不全”。5次血培养回报“有铜绿假单胞菌生长”。予静脉滴注氧哌嗪青霉素(6 g,q6 h,18天)、环丙沙星(0.2 g,q12 h,18天)、头孢曲松(2 g,q12 h,20天)、 亚胺培南/西司他丁钠(1 g,q8 h,6天),病人发热无好转。1个月前发现病人左足皮温较右侧低。UCG示“二尖瓣前叶赘生物2.1 cm×1.6 cm”;下肢动脉彩色超声多普勒检查显示“左下肢奈动脉闭塞,腔内被中强回声团充填”。采血标本送我院细菌室培养“有G-非发酵杆菌及人表皮葡萄球菌生长”,故转入我院。自发病以来病人两便正常。胃纳差,体重下降7 kg。
4年前确诊“慢性活动性乙型肝炎”,未正规治疗。否认心脏病史和静脉药瘾史。
体格检查 病人口唇轻度紫绀,皮肤巩膜明显黄染,可见肝掌,右前胸可见1枚蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及肿大。心界向左扩大,心尖部和主动脉瓣第二听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。肝脾肋下未及。左下肢皮温较右侧低,左侧腹股沟处压痛(+),左侧股动脉及足背动脉搏动消失。
实验室检查 WBC(5.29～7.75)×109/L,中性52.2%～77.3%,Hb 117～125 g/L。肝功能ALT 26～34 IU/L,TBil 3.5～5.05 mg/dl,DBil 0.4～0.75 mg/dl;HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)。血培养细菌鉴定最终结果为“洋葱伯克霍尔德菌(Burkholderia Cepacia)”,体外药物敏感试验提示“头孢哌酮/舒巴坦、磺胺甲口恶唑(复方新诺明)及头孢三嗪敏感”。
双下肢动脉彩色超声多普勒检查显示“左侧股总动脉内有3.0 cm×0.9 cm的低回声及强回声斑块,远端动脉内均呈现狭窄下游改变”。UCG示“风心病,二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全,主动脉瓣轻-中度关闭不全,二尖瓣前叶有1.1 cm×0.3 cm中低回声赘生物飘动”。
诊断为:(1)混合感染性心内膜炎(IE，洋葱伯克霍尔德菌、青霉菌),合并多发性动脉栓塞(左侧股动脉、肱动脉及右侧尺动脉);(2)风湿性心脏病(双瓣膜病变);(3)慢性乙型肝炎。
治疗经过
给予病人静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦,2 g,q6 h,同时给予丁胺卡那0.4g,qd。考虑患者病程长达4个月,在院外曾反复应用大剂量广谱抗生素,并且赘生物大、已合并股动脉栓塞,因此高度怀疑合并真菌感染,遂加用氟康唑静脉滴注,0.4g/d×2d,之后0.2g/d。治疗2天后加用低分子肝素0.4 ml,皮下注射,bid。1周后患者发热较前好转,体温高峰降至38.5℃以下,由间断高热变为持续中低度热,但患者左拇指指腹出现Roth结节,双上肢动脉彩超发现“右上肢尺动脉中下段及左上肢肱动脉中上段充满低回声,栓塞可能大”。
入院第14天在全麻下患者接受“二尖瓣及主动脉瓣置换术、左股动脉取栓术”。术中发现“二尖瓣瓣叶增厚、纤维化明显,后叶近后交界的2/3瓣叶感染,形成感染灶及赘生物,几乎累及到瓣环(见图1)。主动脉三个瓣叶增厚卷缩,形成狭窄,但无感染灶”。手术后病理检查显示:二尖瓣及赘生物纤维素样渗出物、坏死物。肉芽组织及纤维瓣膜组织显急性及慢性炎症、组织细胞增生。可见黏液及细菌团。手术切除之赘生物经显微镜检找到“成团有隔的真菌菌丝”,细菌培养有“洋葱伯克霍尔德菌及青霉菌”。患者最终明确诊断为:(1)混合感染性心内膜炎(IE)(洋葱伯克霍尔德菌、青霉菌),合并多发性动脉栓塞(左侧股动脉、肱动脉及右侧尺动脉);(2)风湿性心脏病(双瓣膜病变);(3)慢性乙型肝炎。
术后除继续给予静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦外,换用两性霉素B及伊曲康唑加强抗真菌治疗,患者仍有午后低热,最高体温不超过38℃,2周后因经费问题转回当地医院继续接受治疗。
病例讨论
洋葱伯克霍尔德菌原属于假单胞菌属,是一种条件致病菌,其感染以患有影响机体免疫功能基础病者为多,常为院内获得性感染。由于其同属于假单胞菌属,所以容易被误报为铜绿假单胞菌。但其药物敏感试验结果明显不同于铜绿假单胞菌,对伊米配能、头孢他啶等耐药。
洋葱伯克霍尔德菌并非IE的常见致病菌,在我院自1988年至今确诊的近百例IE患者中尚属首例。我们分析其成因如下:(1)患者患有慢性乙型肝炎,属于免疫功能受损人群;(2)原有风湿性心脏病;(3)在发热之初UCG检查并未发现赘生物,但在当地医院使用过较长时间的糖皮质激素及抗生素治疗。
此后,由于多次血培养细菌鉴定将洋葱伯克霍尔德菌误认为是铜绿假单胞菌,患者接受了2个多月的针对铜绿假单胞菌的大剂量的广谱抗生素治疗,这是患者合并真菌感染的最主要因素。随后出现的多发性大动脉栓塞提示其赘生物质脆、易脱落,加之赘生物巨大,均符合真菌性IE的特点;同时患者病程长、使用过较长时间糖皮质激素、原有基础疾病等都是真菌感染的易患因素。结合上述特点,在手术前未发现明确证据时即考虑到合并真菌感染的可能,早期经验性应用抗真菌药物为手术的安全性提供了有利的保障,术后的赘生物病原学检查证实了当时判断是正确的。
G-杆菌和真菌混合感染引起的感染性心内膜炎在我院尚属首例。本例患者在院外病程迁延4个月余,病情进行性加重,之所以能在我院得以最终明确诊断、并获得成功救治,得益于综合医院的综合优势。其中细菌室对于细菌的准确鉴定、感染科医师对病情的良好把握及外科医师在疑难高风险手术面前敢于挑战的敬业精神相辅相成,不可或缺。
在本病例的诊治过程中,我们有如下几方面的体会:(1)不能盲从化验结果。本例病人在外院按照“铜绿假单胞菌”感染治疗,疗效不满意时应多些思考,尤其是多与细菌室及时沟通。(2)糖皮质激素不是“退热剂”,其必须在有明确指征时方可应用,尤其是在发热原因未明时必须多在病因诊断上下功夫,而不应盲目滥用。(3)必须合理使用抗生素,否则带来的危害是惨重的。长期、不规范的广谱抗生素的使用是导致其合并真菌感染的重要诱因。(4)危重复杂病人的救治必须强调多科医师密切协作。此例患者在院外IE诊断明确时间已久(虽然未能找出准确的病原体),其间也曾多次提请过心血管专科医院医师会诊,均因其存在慢性乙型肝炎基础病、血胆红素水平高、感染控制不满意等因素,被认为不宜手术。而我们联合细菌室、超声室、血液科、消化科、心外科、血管外科及感染科的专家共同会诊,为患者提供了最有利的治疗措施。
