一般情况：男性，51岁
主诉：持续胸痛2小时余
辅助检查：见下
心电图一a（08-11 12:38）
心电图一b（08-11 12:38）
急诊造影，RCA中段完全闭塞
植入支架术后
术中监护（08-11 14:25）
术中监护，再灌注心律失常（08-11 14：26）
daniao995：
我看到患者在支架放完的图上有临时起搏器，不知道患者是开通右冠前还是后安置的呢？建议做急诊右冠手术尽量都提前安置好临时起搏器，这样遇到再灌注心律失常我们不会手忙脚乱，更不会给患者的安全带来威胁。
心博：
很好的病例。急诊PCI更重要的是策略，技术相对要求并不是太复杂。楼主提供了一个很好的病例。针对此病例而言，有多少站友据心电图可判断是右冠罪犯血管，而不是回旋支？这往往在三支病变中决定急诊PCI策略。假设此病人，回旋支近端也是闭塞的，影像学上又不易区分，那么术者的读图能力，就决定了处理策略，在一定程度上，也决定了病人的获益问题。所以大家应该增强读图能力，并多做此方面的交流。
针对此病例心电图，a、III导联ST段抬高>IIb、V3ST段基本无下移，下移/III导联ST段抬高<1c、V4RST段抬高T波直立
这几项均提示右冠脉是罪犯。所以处理右冠就是顺理成章的事了。
小牦牛：
这类病人临时起搏器什么时候放置？有的老师说，术前先把股静脉鞘管穿刺后，备用；有的把把电极送入右心房（送入右心室后，再回撤）；有的干脆什么也不准备。
看到一本书，似乎找到答案了--《心脏危重症处理原则和案例分析》--以具体病例，按照指南写的。再灌注损伤的危险因子：1.AMI发病时间≤6小时。2.下壁梗死。3.PCI前梗死相关动脉前向血流≤TIMII级。4.多支血管病变。5.肾功能不全。其中提到了梗死前心绞痛是再灌注心律失常的独立保护因子，快速性心律失常多发生在前壁，缓慢性心律失常多发生在下壁。
如果细说，这个病人造影是就明确除了“5.肾功能不全”外的所有再灌注损伤的危险因素。
实际手术过程就是，导丝一通过右冠闭塞处后，就恢复前向TIMI-3级血流，病人的心率、血压马上就垮了。下次遇到这类病人，就知道早点放置临时起搏器的必要性了，至于具体开始时放在哪里又是另外的事情了。术中导丝通过后的心率血压下降。
心博：
右冠闭塞血压低，增加心脏前负荷更重要，建议补液治疗。
单枝：
很好的话题，开始，12年前，约一年的时间，急性下壁心肌梗死，经常临时起搏器，后来不用了，约11年未用，急性下壁心肌梗死介入时，预先生理盐水250+阿托品2mg，ivdirpst,or右冠开通时（导丝or血栓抽吸导管抽吸后），心率下降，生理盐水20mi+阿托品1mgivst，没有一例死亡病例！长城会议时，曾问过全国顶级专家，按照指南，急性下壁心肌梗死介入前应该置临时起搏器，也有专家说尽早开通血管，可以不用临时起搏器，
学习学习：
心电图比较典型了，II、III、avF导联和V7-9导联ST段上抬，avL导联ST段下移，并且III的ST上抬大于II导联的ST段上抬，再结合有右胸导联的一过性改变，基本上右冠病变诊断很明确。造影了证实了。如指南所说，出现再灌注心律失常多为一过性的，缓慢的也一般不需要提前或者急诊临时起搏。当然，提前放好临时起搏更加有保险。
