睡眠呼吸暂停低通气综合征42例漏诊分析

2012-09-17 17:14 来源:中国呼吸与危重监护杂志 作者:马 小花等
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促使本组患者就诊的原因均为SAHS引起的并发症,严重影响患者生活质量,甚至威胁生命,仅对症治疗效果差,经无创正压通气治疗,症状缓解。国内外对SAHS及并发症有较多报道,超过180万美国人的健康受其影响。在心血管方面,2008年美国心脏学会/美国心脏病学会基金会(AHA/ACCF)等共同发表的“睡眠呼吸暂停与心血管疾病”专家共识中指出:约50%OSAS患者并发高血压,这部分患者的OSAS多被漏诊而导致治疗贻误。国外研究显示SAHS增加了140%的心衰风险、60%的猝死风险、30%的冠心病风险,每年因并发心血管疾病死亡例数达38 000例,相关医疗花费达420万美元。精神病学方面,SAHS可引起抑郁症、焦虑、神经衰弱、失眠症等,OSAS并发抑郁症的比例高达20%。如果OSAS引起的缺氧及睡眠紊乱不解决,抗抑郁药物治疗常常无效甚或使病情加重。内分泌方面,国外对门诊患者和人群之间的横向交叉研究显示,OSAS患者中糖尿病的患病率为30.1%,糖耐量下降的患病率为20.0%60%OSA患者并发代谢综合征,均极大地增加了心脑血管疾病的风险。SAHS及其并发症的高发病率、高病死率,以及嗜睡相关的交通及其他事故的发生等危害,应引起社会的广泛重视。但是SAHS的漏诊率仍很高,在儿童、妇女及老年人中的漏诊率尤其高。国外报道82%的男性和93%的女性中重度OSAS患者未得到确诊。而我国睡眠呼吸医学起步晚,由于种种原因发展步伐远远落后欧美国家,所以SAHS的漏诊问题更严重,更应引起重视。

一、常见漏诊的原因

1.SAHS认识不足:SAHS发病隐袭,病史长,渐进性加重,常常未引起患者甚至医生的重视。国外报道40岁以上的OSAS人群患病率为2%4%。我国30岁以上人口OSAS的患病率达4.63%,但诊断的患者比例较低。SAHS是引起中老年人丧失劳动力和致死的重要原因之一,而目前医生和患者对本病却认识不足,“鼾声时起”常误认为“睡的香”。白天嗜睡、长期口唇或颜面发绀,被误认为向来如此,其实是睡眠时呼吸中断、反复缺氧造成的。

2.白天症状缺乏特异性:西方国家约4%的男性和至少2%的女性有不同程度的白天嗜睡、性格改变、社会生活及工作能力下降、记忆力减退甚至痴呆,但只有1/10的人得到治疗,原因为白天症状缺乏特异性,很少有患者意识到是由于夜间睡眠呼吸紊乱引起的。而病史采集及检查一般都在白天进行,且患者多数因长期脑缺氧导致反应迟钝,对症状陈述不清,如果医生不了解此特点,不详细询问夜间睡眠时及白天的非特异表现,往往会造成漏诊。

3.SAHS的并发症多且复杂:SAHS往往因并发症而就诊,并发症多且复杂。常见并发症包括:(1)心血管系统:高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、扩张型心肌病、心力衰竭。(2)神经系统:不明原冈的头痛、头晕、记忆力减退、脑梗死、脑出血及脑血栓形成。(3)呼吸系统:支气管哮喘、肺动脉高压、肺心病。(4)内分泌系统:糖尿病、高脂血症、代谢综合征、甲状腺功能减退、肢端肥大症、性功能减退。(5)泌尿系统:尿量增多、夜尿次数增多、尿失禁、肾功能不全。(6)消化系统:胃食管反流、消化性溃疡。(7)精神心理病学:抑郁或焦虑、性格改变等。上述疾病多已得到医生及患者的广泛认识,容易诊断,而忽视SAHS的诊治。

4.SAHS与高血压、糖尿病、冠心病有许多共同的危险因素,如肥胖、血脂异常等。多数医生已熟知这些因素与高血压、糖尿病、冠心病等的关系,并不知晓其与SAHS的密切联系。

二、减少漏诊的方法

1.加强SAHS的宣传教育,提高多学科临床医生对SAHS及其并发症的认识,提高SAHS的正确诊断率。其次,在广大人群中进行SAHS的科普教育,让更多的人认识到呼吸暂停是常见病、多发病,可以导致多种并发症。

2.详细采集病史:注重问诊及体格检查是诊治的关键。问诊三大主要症状为:(1)睡眠打鼾,鼾声响亮而不规律,忽高忽低;(2)呼吸间断,呼吸暂停时伴青紫、大汗等;(3)白天嗜睡,表现为不分时间、不分场合、不可抑制的入睡。主要体征有颈短粗,向心性肥胖,60%-90%OSAS患者BMI28 kg/m2,诊断OSAS的敏感度93%,特异度74%

3.掌握SAHS并发症的特点:SAHS的症状均由呼吸事件引起,所以发病多在夜间及晨起,故其并发症也表现为夜间或晨起时发作或加重。如:胸痛、心悸等症状58%发生在睡眠呼吸暂停时或憋醒后,SAHS并发的高血压与高血压病相比往往表现为睡眠中及醒后血压高,以舒张压升高为主,药物控制需多药联合且效果不佳。

4.掌握可疑人群:有下列情况者应考虑到SAHS:肥胖、睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、记忆力下降、夜尿增多等。另外,夜间心绞痛、难以控制的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生的脑血管疾病(出血性或缺血性)、不明原因的头痛头晕、低氧血症或红细胞增多症等也应列为可疑人群。对于可疑人群尽早行PSG监测。

总之,SAHS是可以预防、可以治疗的疾病,如延误诊治,后果严重。导致漏诊的原因很多,如对SAHS认识不足、SAHS并发症多而复杂等。一旦漏诊,对患者健康、生命危害极大。所以要求各学科临床医师提高对SAHS的认识,掌握SAHS的特点,熟悉睡眠呼吸暂停与各系统并发症的关系,及时发现可疑人群,尽早行PSG明确诊断,减少漏诊。

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编辑: tianyusheng

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