冠心病合并焦虑症一例

2012-10-23 13:10 来源:中国医药 作者:胡 莉华
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患者女,70岁,主因“反复心慌、胸闷10余年,加重半个月”于20111月入院。患者2001年起劳累或情绪激动时,反复出现心慌、胸闷,有时伴大汗,无胸痛,每次持续1520min,休息或含服“速效救心丸”症状可逐渐缓解,于当地医院诊断为“冠心病”,给予阿司匹林等药物对症治疗。20101月患者再次发作心慌、胸闷,在外院住院,行冠状动脉造影,结果示冠状动脉在前降支(LAD)近中段30%狭窄,左回旋支(LCX)中远段20%狭窄,OM1开口处95%狭窄,OM2近段20%30%狭窄,RCA开口轻度狭窄,结论为冠状动脉粥样硬化性心脏病。考虑OM支供血范围较小,冠状动脉主干狭窄不严重,未给予支架置入,出院后给予抗凝、扩张冠状动脉等对症治疗,病情较稳定。20107月无明显诱因患者上述症状加重,常于夜间睡眠时发作,多在入睡后憋醒,醒后觉心慌、胸闷、憋气,每次持续30min,发作时自服“速效救心丸”症状可逐渐缓解,白天一般活动时无胸闷、胸痛。发病来患者精神差、失眠,甚至因害怕“心绞痛”发作不敢入睡。既往有高血压病10余年,口服非洛地平、培哚普利治疗,平时检测血压基本正常;有糖尿病2年,血糖控制可。人院查体:患者体型偏胖,血压140/65mmHg1mmHg=0.133kPa),听诊双肺呼吸音清,末闻及干湿性啰音。心率72/min,律不齐,偶可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿,余未见明显异常。辅助检查:血、尿、便常规,肝肾功能,凝血四项基本正常;心肌酶谱、肌钙蛋白正常;血糖7.13mmol/L,血脂中除TG 3.82mmol/L外余项均正常。心电图:窦性心律,室性早搏,轻度ST-T改变。胸部X线片:双肺纹理增多。心脏超声:①室间隔及左心室各壁运动幅度减低;②左心房及左心室增大;③左心室收缩功能正常,EF 53%;④主动脉瓣、二尖瓣少量反流。动态血压示血压波动在120140/6570mmHg。动态心电图:平均心率63/min,偶发室上性早搏,患者病情发作时与平时心电图比较V4V6导联ST段轻度压低,约1mm,考虑患者胸闷发作为心肌缺血所致。诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病、糖尿病,给予常规抗凝、抗血小板、抗心肌缺血等治疗,患者夜间睡眠时仍有发作性胸闷。观察患者夜间入睡后出现呼吸暂停,约1020s后憋醒,醒后诉胸闷、憋气,伴大汗,急查心电图提示:窦性心律,ST-T改变,V4V6导联ST段与前比较有所压低。根据病情发作特点,且患者存在肥胖、颈围较粗,有高血压病病史等睡眠呼吸暂停综合征(SAS)的危险因素,符合睡眠呼吸暂停合并冠心病患者多于夜间发生心绞痛的特点。行多导睡眠图检查未见明显异常,除外该诊断。考虑患者发病来精神差、严重失眠,甚至因害怕“心绞痛”发作不敢入睡,存在明显精神紧张、焦虑,请神经内科会诊,采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分,结果为明显焦虑,认为患者存在焦虑症,在加强抗心绞痛药物治疗基础上加用劳拉西泮2mg/d,患者焦虑症状缓解,夜间睡眠明显改善,发作性胸闷次数逐渐减少、消失,病情平稳出院。

讨论  冠心病是危害人类健康的一个重要疾病,也是一个多种危险因素疾病。由于医学模式的转变,生物一心理一社会医学模式越来越受到重视。该患者入院时,根据患者病情特点,初步诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。住院期间观察病情发现,患者心绞痛多于夜间或白天睡眠发作,夜间入睡后有呼吸暂停,心电图提示心肌缺血,且存在SAS危险因素,行多导睡眠图检查除外SAS诊断;仔细分析病情,并与患者反复交谈,经神经内科专科采用焦虑量表,诊断存在焦虑症,在治疗冠心病等药物治疗基础上加用劳拉西泮,患者症状明显改善。焦虑症是常见的精神障碍之一,在一般人群中,其患病率为4.1%6.6%,在冠心病患者中,其患病率为40%70%。可见焦虑症与冠心病关系密切。在临床过程中,焦虑症的临床表现常与冠心病相似,患者感胸闷、心悸、呼吸困难、出汗等,使焦虑症状隐匿于冠心病症状之中,或表现为与冠心病病变程度不相符的症状加重,临床医生如根据所谓的“单一疾病诊断原则”,很可能将焦虑症漏诊。

冠心病患者往往有较大的心理压力,从而产生心理应激,引起焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。研究表明,焦虑、抑郁等负面情绪可引起体内交感神经活性增强,引发一系列生理病理改变。如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢的紊乱、促凝血物质和有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ的释放、心率加快、血压升高等。其结果是心肌供血、供氧减少,心肌耗氧增多,从而促发或加重了心绞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。有明显焦虑的患者发生致命性冠状动脉事件的危险明显增高,显著增加冠心病的严重程度及病死率。对于冠心病、心绞痛患者伴焦虑症状者,在单纯给予抗心绞痛用药难以奏效时,辅以小剂量抗焦虑药物,常能消除焦虑,减轻症状,减少心绞痛发作的次数。本例经治疗后症状明显改善,提示临床医师应重视老年冠心病患者的焦虑抑郁的临床表现,及时诊断并给予相应治疗,改善患者预后。

编辑: tianyusheng

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