患者，女，21岁，因“发热乏力6个月，双下肢水肿10d”于2011年9月6日人院。体格检杳：二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期粗糙响亮杂音。心肌酶谱增高：血清肌酸激酶1600U/L，血清乳酸脱氢酶1820U/L，血清天门冬氨酸转移酶265U/L。血清肌钙蛋白I 114.018ng/ml，明显增高。C反应蛋白16.60mg/L。血培养结果：草绿色链球菌。辅助检查：本院心彩超提示二尖瓣前叶赘生物形成，部分腱索断裂不除外，前叶脱垂伴重度返流；射血分数（EF）70%。冠脉CTA示：左前降支中段大范围管腔闭塞，血管分支显示较少。初步诊断为感染性心内膜炎，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣关闭不全；冠状动脉栓塞，急性心肌梗死；心功能不全，心功能2级。拟全麻体外循环下行手术治疗。术前准备：（1）充分抗炎治疗；（2）对症利尿，强心治疗；（3）静脉营养及补液，纠正酸碱离子紊乱。术日人手术室前肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。入室后吸氧，常规心电网、脉搏血氧饱和度和无创血压监测。局麻下左桡动脉穿刺行有创血压监测，超声引导下右颈内静脉穿刺监测中心静脉压，BP104/60mmHg（1mmHg=0.133KPa），HR 112次/min，CVP 26mmHg，血气分析示：PO274mmHg,PCO220mmHg,pH7.49,BE -8.1mmol/L，Hb105g／L。麻醉诱导前静脉滴注碳酸氧钠纠正酸中毒，适量补液，并静脉泵注多巴胺3μg（kg·min）、米力农0.5μg/（kg·min）和硝酸甘油0.02μg/（kg·min）。麻醉诱导：眯达唑仑2mg，舒芬太尼10μg，依托咪酯8mg，罗库溴铵50mg。诱导期间血压下降，最低80/50mmHg，增加多巴胺输注速度至8μg/（kg·min），并加用肾上腺素0.05μg/（kg·min）泵注，加快输液。肌肉松弛后气管插管，机械通气。麻醉维持：吸入1%七氟醚，静脉注射芬太尼，间断追加罗库溴铵。正中开胸，切开心包见大量浆液性心包积液涌出，心脏明显增大，右心房胀满几乎无收缩，探查前降支近段、中段栓塞样改变，取左乳内动脉备用。全身肝素化后，经升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，并行降温。体外循环5min后体温降至32℃，阻断升主动脉，经升主动脉根部灌注停跳液，心脏停跳。于前降支中段纵行切开，应用取栓导管取出栓子，其中远端为血栓，近端为赘生物以及脓汁。取栓后行乳内动脉-前降支搭桥术。切开右房和房间隔，二尖瓣置换。复温，体外循环68min开放升主动脉，电复律一次心脏复跳，体外循环84min停机，阻断升主动脉63min。停机后鱼精蛋白中和肝素，止血关胸，继续应用肾上腺索、多巴胺、米力农强心，硝酸甘油降低前后负荷。输入血浆和冷沉淀扩容并改善凝血功能，输入浓缩红细胞纠正贫血，补液同时纠正离子紊乱，应用广谱抗生素预防感染，并实施体温保护。停机后维持生命体征BP94～110/42～50mmHg，HR102～110次/min，CVP17～19mmHg，体温35.8～36.1℃。术毕转入心脏外科重症监护室，继续强心、利尿、抗感染、加强营养等治疗。5d后转入普通病房，预后良好。
讨论 感染性心内膜炎发病过程中极易在感染部位生长由细菌、纤维蛋白、血小板、血细胞组成的赘生物，发生率高达84.6%，赘生物脱落引起栓塞的发生率为15.5%，各器官栓塞中以脑栓塞多见，冠状动脉栓塞极少发生。瓣膜赘生物脱落栓塞是感染性心内膜炎主要死亡原因之一。因栓塞的栓子多为菌栓，抗凝治疗往往无效。感染性心内膜炎合并其他脏器栓塞，需尽早进行手术治疗。
该患者感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全，急性心肌梗死合并心功能不全，病情较重，为麻醉带来很大挑战。首先麻醉前要充分评估，心彩超提示EF70%，高于正常值上限，但症状较重，时有胸闷气短，心前区疼痛，少尿，体力活动受限。EF与症状不符的原因是二尖瓣关闭不全，左心室射出的血量很大一部分射入左心房，而射入主动脉的真实心排血量并不多，这就造成了EF相对偏高。因此，不能教条的相信EF值，应该综合全面评估。麻醉方案力求改善心肌氧供需平衡，维持血流动力学平稳。既要强心，保持心肌收缩力保证最佳的前向血流，并维持较快心率增加心室射血时间，又要尽量避免增加心肌氧耗。同时应用血管扩张剂降低后负荷，减少反流量，而又要避免低血压引起的心肌氧供减少。笔者在麻醉前给予镇静，建立较完善的血流动力学监测，纠正酸中毒和适量扩容，在给予一定量血管活性药的同时缓慢麻醉诱导，根据患者血流动力学变化及时调整血管活性药的种类和用量，维持麻醉平稳。体外循环后，能否维持心功能和血流动力学稳定也是麻醉的关键。本例体外循环后继续应用肾上腺素、多巴胺、米力农强心，硝酸甘油降低前后负荷，还输入血浆和冷沉淀扩容并改善凝血功能，输入浓缩红细胞纠正贫血，补液同时纠正离子紊乱，并实施体温保护。上述一系列措施收到了良好的效果，患者生命体征平稳。本病例不足之处在于围麻醉期没有进行FloTrac或漂浮导管等心排血量监测，如果实施将会更准确指导围术期血流动力学管理。
