主动脉生物瓣膜植入术后需华法林抗凝半年

最新流行病学数据显示，植入主动脉生物瓣膜的病人术后应接受六个月的华法林抗凝治疗。Charlotte Mérie（哥本哈根大学根措夫特医院，丹麦）及其同事在他们于2012年11月28日发表在《美国医学会杂志》上的文章中表示：这一新发现应当编入现有治疗指南中，因为（主动脉生物瓣膜置换）这一领域缺少随机的临床试验，这方面的现有治疗指南一直很混乱。

Mérie告诉heartwire：“我们带来的信息是惊人的，在考虑治疗指南时不容忽视。”尽管她也强调说，这类研究只能指出两者间的显著相关性，而非因果关系。她还提到了在该领域进行随机对照临床试验的难度：“这种临床试验需要相当大的规模才能研究中风之类的稀少事件，且耗资巨大。”

在一篇附带社论中，Shamir R Mehta博士与Jeffrey I Weitz博士（麦克马斯特大学，哈密尔顿，安大略市）称Mérie及其同事的研究为临床医师们提供了“重要的信息”，能够帮助医师们理解华法林应用于生物瓣膜移植术后治疗的利弊。

社论主笔表示：“所有这些患者都需要按作者推荐，接受三个月甚至六个月的华法林治疗么？尽管这项研究有其不足之处，但以上问题的答案仍然是Yes。在生物瓣膜置换后的前六个月中，中风和血栓栓塞事件的发生率很高。华法林治疗与这类事件风险以及心血管疾病死亡率有关；华法林带来的益处不容小觑。”华法林似乎“在生物瓣膜置换后前三个月（对患者）有益，并且这种益处将持续至术后六个月。”

人们对生物瓣膜置换术后抗凝治疗的作用缺乏共识

Mehta与Weitz称，北美每年170,000名接受手术动脉瓣膜置换的患者中，大多数都采用生物瓣膜而非机械瓣膜，因为他们大多年迈体衰且有并存疾病，植入机械瓣膜需要长时间抗凝治疗，带来更高的出血风险。

他们解释说，因为观察性研究发现：血栓栓塞风险在瓣膜支撑结构内皮化之前一直存在。所以，在植入主动脉生物瓣膜后，病人一般会接受3个月的治疗，单独华法林或华法林与阿司匹林联用。他们还指出，尽管使用华法林或华法林阿司匹林联用的病人血栓栓塞事件发生率低于单用阿司匹林的病人，但华法林却与出血事件的增加相关。且华法林在减少血栓栓塞事件与增加出血事件之间的权衡“仍不清楚”。

华法林的这一不确定性让现有治疗指南的这一领域困惑重重。比如说，美国心脏病学会/心脏学会指南推荐，主动脉生物瓣膜植入后进行三个月的华法林治疗，辅以阿司匹林治疗。而美国胸科医学学会则推荐，术后仅使用阿司匹林，除非病人有其他引起血栓栓塞的风险因子，如心房纤维性颤动。

他们强调说：“不同指南的差别突显出（人们对）主动脉生物瓣膜植入后抗凝疗法的作用缺乏共识，并显示我们需要得到更多的信息。”

术后六个月前中断华法林治疗增加心血管死亡

本项新研究中，Mérie及其同事根据丹麦国家注册表数据找出了4075名病人，这些病人均未患AF，于1997-2009年间接受主动脉生物瓣膜植入，且术后中位随访时间达6.57人年。

研究人员比较了接受华法林治疗组（n=3186）与未接受华法林治疗组（n=881）病人的中风、其他血栓栓塞事件、心血管疾病死亡及出血时间的发生率。由于很少的病人仅接受阿司匹林治疗，本次研究的比较分析独立于阿司匹林伴随使用。

第30天时，6%的病人死亡，2.7%的病人发生中风，5.0%的病人发生血栓栓塞事件，8.9%病人发生出血事件。Mehta与Weitz评论说，这些结果“突出说明：术后第一个月属于高危时间段”。他们还指出，第一个月发生的事件未包含于分析中，以此保证所有病人获取抗血栓药物处方的机会相等。

术后30到89天中，使用华法林的病人与未使用华法林的病人相比，每100人年少发生4.3起中风事件（p=0.03）、9.1起血栓栓塞事件（p<0.001）及27.9起心血管死亡事件（p<0.001）。

术后3到6个月之间，使用华法林的病人与未使用华法林的病人相比，每100人年少3.2起血栓栓塞事件（p=0.03）、4.4起心血管死亡事件，中风发生率无显著差异。

术后半年至一年间，华法林相关临床益处的证据更加微弱。这一期间，使用华法林与未用华法林两组间出血发生率未见显著差异。研究人员表示，这一结果对医生考虑延长华法林治疗超过当前指南推荐的三个月疗程来说很重要。

Mérie告诉heartwire：“我们的研究最重要的信息就是：主动脉生物瓣膜植入后中断华法林治疗可能与至少术后半年中的心血管死亡率升高相关。这一结果与我们所预料的很不一样。”Mérie及其同事总结称，新的治疗指南应考虑将华法林治疗延长至术后半年，“特别是对那些心血管疾病死亡风险较高的病人”。

无阿司匹林或新型抗凝剂辅助治疗的信息

社论主笔指出，该研究没有提供足够信息证明阿司匹林辅助治疗对于这种情况是否有益，也未指出新型抗凝剂是否有效。他们提到，一项对新近或曾植入机械动脉瓣膜的病人进行dabigatran（达比加群酯，勃林格殷格翰公司）治疗的研究正在进行中。他们最后总结说：“我们还需要在主动脉生物瓣膜植入病人及经导管主动脉瓣置换病人中进行类似研究”。