临床资料 患者女性，27岁，因“胸闷气喘1周”于2012年2月3日入院。入院前1周患者受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽，稍有胸闷，无发热及其他不适，在社区卫生机构就诊，以“急性上呼吸道感染”给予对症治疗。因胸闷加重乃至出现气喘和呼吸困难，于2012年2月1日来我院急诊。查体：精神欠佳，轻度贫血貌，巩膜轻度黄染，呼吸略急促，两肺可闻及少量哮鸣音，心率100次/min，血压130/70 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），双下肢无水肿。血常规：血红蛋白120 g/L，白细胞24.5×109/L。动脉血气：pH 7.48，PaCO2 26.3 mmHg，PaO2 52.1 mmHg，SaO2 89.8%。急诊查血生化：总胆红素64 μmol/L（参考范围3-22 μmol/L），丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶均明显升高。立即给予患者吸氧，多索茶碱、甲基泼尼松龙等静脉药物治疗。患者急诊留观至次日复查血常规：血红蛋白95 g/L，白细胞20.6×109/L，外周血人工分类晚幼粒4qv，畸形红细胞13%（泪滴形、椭圆形及不规则形等）。动脉血气：pH 7.49，PaCO2 26.7 mmHg，PaO2 68.7 mmHg，SaO2 95.3%；D-二聚体0.38 mg/L（参考范围0.06-0.26 mg/L）。急诊查血生化：总胆红素47μmol/L，直接胆红素2 mol/L（参考范围0-2 μmol/L），丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶仍明显升高。胸部CT检查示双肺下叶片状实变影。遂以“双肺下叶社区获得性肺炎，支气管哮喘待排”收住入院。病程中患者有胸闷气喘和呼吸困难，咳少量白色黏痰，无胸痛，无咯血，尿色加深。既往史、个人史无特殊。其母亲患有支气管哮喘，否认遗传性疾病家族史。
入院查体：体温36.5℃，心率98次/min，呼吸25次/min，血压137/67 mmHg。轻度贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇及四肢末端轻度发绀，两肺可闻及少量哮鸣音及少量湿哕音，心脏、腹部及神经系统无阳性体征，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规、血沉、C反应蛋白、凝血常规、D-二聚体、动脉血气等检查因送检标本出现血液自凝未能获取结果，再次送检出现同样现象因而引发临床思考；同时送检的血液生化、心功能、HIV抗体、甲肝、丙肝抗体、乙肝两对半、结核抗体PPD、结核DNA、肿瘤标记物等得以检测，其中除丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶有轻度升高，其余均正常。手指末端测氧饱和度92%-96%。心电图、心脏超声、腹部彩色超声等均无特殊发现。
诊治经过：入院后继续给予吸氧，多索茶碱、甲基泼尼松龙平喘止咳，莫西沙星抗感染等治疗，患者症状好转，同时经血液科会诊，建议采用37℃水浴重新送检血常规等检查。经37℃水浴送检血常规白细胞9.6×109/L，血红蛋白86 g/L，红细胞1.5×1012/L，红细胞压积0.145，平均红细胞血红蛋白量57.6 pg，平均红细胞血红蛋白浓度596 g/L，红细胞系统有明显异常。再次请血液科会诊，查外周血网织红细胞计数7%，血沉80 mm/1h，肺炎支原体抗体1：320（阳性），冷凝集试验1：8（阴性），免疫球蛋白M升高；Coombs试验：直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阴性；Ham试验阴性，流式细胞术测红细胞膜和粒细胞膜表面CD55和CD59表达正常，抗核抗体谱和其他自身抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。肺动脉CT血管成像检查：右下肺动脉分支栓塞（图1）。结合患者的临床表现及实验室辅助检查结果，诊断为肺炎支原体肺炎合并冷凝集素病、急性肺栓塞，排除入院时支气管哮喘的诊断。经甲基泼尼松龙、莫西沙星、低分子右旋糖酐和低分子肝素治疗，辅以保暖等措施，1周后患者咳嗽、胸闷气喘等症状明显改善。复查血常规血红蛋白113 g/L，红细胞2.95×1012/L，红细胞压积0.291，平均红细胞血红蛋白量38.3 pg，平均红细胞血红蛋白浓度389 g/L；外周血网织红细胞计数2.1%；血沉60 mm/1h；血生化各项检查结果正常；动脉血气分析：pH 7.39， PaCO2 38.6 mmHg， PaO2 96.4 mmHg，SaO297.3%.较人院时明显改善；D-二聚体0.06 mg/L；手指末端测氧饱和度99%。复查胸部CT：双肺下叶片状实变影吸收。
图1 2012年2月7日肺动脉CT血管成像示右下肺动脉分支栓塞
讨论 冷凝集素病（cold agglulinin disease，CAD）亦称冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome，CAS），是冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的一种类型，临床较少见。按病因分为原发性和继发性，继发者多见于继发于恶性B淋巴细胞增殖性疾病如原发性巨球蛋白血症、淋巴瘤、多发性骨髓瘤以及肺炎支原体肺炎、传染性单核细胞增多症和病毒感染后。肺炎支原体肺炎（MP）并发CAD国内外文献报道较少，尚未见两者致急性肺栓塞的报道。
目前研究表明，肺炎支原体引起CAD的机制与其导致机体免疫功能紊乱、产生高冷凝集素血症有关。冷凝集索绝大多数为IgM抗体，在低温（0-5℃）条件下可引起红细胞的凝集，在20-25℃时与补体结合最为活跃，通过激活补体，破坏红细胞。产生微血管内血流瘀滞和/或血管内溶血，因此CAD好发于寒冷季节。本例患者于2012年2月初发病，先有急性呼吸系统感染，继而出现胸闷气喘和呼吸困难，闲其母亲患有支气管哮喘，险些也被误诊为“哮喘”。终因在寒冷室温下患者血液自凝引发一系列临床思考，及时作了相关检查，最终诊断为肺炎支原体肺炎合并CAD，并同时确诊还患有急性肺栓塞。
作者认为，寒冷季节有急性呼吸系统感染的患者，如同时有微血管内血流瘀滞和/或血管内溶血表现，应考虑MP合并CAD，若发现寒冷室温下患者血液自凝.其可能性更大，应及时行进一步检查，以免贻误病情。MP 一般病情较轻，预后良好，合并CAD时病情往往较重，如若并发急性肺栓塞尤其是大面积肺栓塞时则病情更为严重甚至致死。普通平扫胸部CT对肺栓塞的诊断效果较差，尤其是肺动脉分支栓塞，应行肺动脉CT血管成像等检查明确诊断。CAD有一定的自限性，本例患者系因MP而引发，故给予积极抗感染治疗，同时应用糖皮质激素，辅以保暖等措施，溶血较快纠正，黄疸较快消褪，使病情迅速得以缓解，患者人院后复查血液生化总胆红素、间接胆红索已降至正常，血常规血红蛋白量和红细胞计数上升，平均红细胞血红蛋白量和平均红细胞血红蛋白浓度下降，表明抗肺炎支原体微生物治疗联合糖皮质激素应用对肺炎支原体肺炎合并冷凝集素病疗效确切。
本例患者冷凝集试验1.8为阴性，作者无法作出有力解释，或许与患者急诊时曾以“支气管哮喘急性重度发作”而较早积极使用糖皮质激素有关，有待今后进一步研究。此外，CAD与其他原因引起的白身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等血液系统疾病在临床症状上相似，需行相关实验室检查来鉴别渗断，以免混淆。
