Pharmacotherapy：新型PSM在华法林剂量自我调整中的应用

传统上，接受抗凝治疗的患者，是在医生或专业抗凝管理人员指导下调整华法林的剂量。尽管在抗凝患者的管理方面进行了很多的努力，但是还是有很多患者因各种原因没有完成足够的INR监测，如，饮食中摄入维生素K量的变化、非处方的合并用药的变化、进食情况和身体状态变化（发热、呕吐、腹泻、自限性感染等）等。基于上述原因，医护人员和患者尝试新的抗凝治疗管理方案，如患者自我检测和患者自我管理。

俗话说，久病成良医。实践证明，有部分长期接受抗凝治疗的患者，随着时间的推移，能掌握足够的关于华法林剂量调整方面的知识。有研究表明即使未接受正式训练，大多数有经验的患者（如接受5年以上抗凝治疗的瓣膜置换术或静脉血栓患者）能在抗凝调整辅助方案的指导下进行剂量调整，与医师指导的剂量调整在86%的时间内保持一致。这些观察结果，至少可以部分解释为什么PSM（自我管理）方案作为抗凝治疗的可选模式可被合理推广。

在大多数PSM方案中，一旦PSM系统做出治疗决定就将其传送给患者。指尖采血检测系统（POC）的开发使患者在家即能测定INR值。临床上使用的基于指尖采血检测值的华法林剂量自我调整PSM方案通常通过患者手中的剂量调整算法表进行。将关于PSM的随机对照抗凝治疗研究结果统计后，发现使用PSM系统后，INR达标率（平均达到INR治疗窗TTR时间延长5.13%）和血栓事件的发生率（风险比0.42，95%可信区间0.27-0.65）均有显著改善。与此同时，主要出血时间发生率和全因死亡率方面无统计学差异。美国PSM系统的使用率较欧洲尤其是德国低，这一差异可能同报销制度，患者积极性和医生对PSM系统的支持力度相关。

而PSM推广的障碍在于医疗费用的增加以及为了达到有效的自我管理所需的培训。与传统实验室检测INR相比，指尖采血设施大约需要1000~2000美元，将增加医疗保障系统的负担。另外，以指尖采血测定INR为基础的PSM模式较传统方式要求那些INR稳定的服用华法林的患者更频繁地检测INR值。有一个系统性回顾认为由患者进行的指尖采血INR监测较传统实验室检测INR贵3.4倍（667美元比195美元每年）。很多患者既无兴趣也无能力使用这套监测系统。有数据显示，100个适用患者中仅有24个会选择使用这个系统，其中17个能通过培训，仅有14个最终能坚持长期使用PSM系统。

不使用指尖采血监测INR的PSM模式已在小范围内进行试验。在这个试验中，患者通过从email或口头报告的实验室检测INR数据，来调整华法林的使用剂量。患者可以电子交互医疗记录技术中更及时地得到INR结果。这种技术已在多种疾病患者中使用，以帮助患者管理他们的药物治疗。

Brandon J. Simmons等进行为期三个月的Pilot研究即为了比较使用新型PSM系统前后，服用华法林患者不同临床预后和安全性的前瞻性、非盲研究。这一新型的PSM系统中，患者通过安全的在线信息系统获他们静脉采血测得的INR结果，并通过辅助工具进行随诊并自行调整华法林剂量。研究自2011年1月1日至2011年2月28日，共入选了44例接受华法林治疗6个月以上的房颤患者，其中39例完成了研究。所有患者接受2小时使用决策辅助工具的培训后，熟练掌握PSM使用的患者开始自己调整华法林剂量。研究者评价每位患者使用PSM系统前后的临床预后。研究变量包括治疗范围INR（TTR）维持时间、测定INR次数、主要出血事件、血栓事件等。

结果发现，使用PSM前90天和使用PSM的90天间，TTR无明显差异（83.9%比81.2%，P值0.65）。每位患者平均INR测定次数自使用前的2.97增加至使用期间的4.37（P<0.01）.在使用PSM系统期间为发生出血或血栓事件。

从Pilot研究中，研究者得出结论，经过培训熟练使用PSM系统辅助工具和静脉采血INR至调整华法林剂量的患者，更频繁地进行INR测定。使用PSM前后TTR无明显差异。在经过选择的患者中，新型的PSM系统是一种可行的管理华法林使用的方法。但还需要大型的的随机对照研究以评估这一模式的安全性和有效性，及其对抗凝治疗工作量的影响。