普通变异型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency，CVID）是一组异质性疾病，本质是B细胞分化成熟缺陷导致的以低丙种球蛋白血症为特征的先天性免疫缺陷病，其发病机制尚未完全清楚，临床以免疫球蛋白和特异性抗体缺乏、反复感染为特征，常伴发慢性肺部疾病、肉芽肿、免疫性疾病、肝脾肿大、淋巴增殖性疾病及恶性肿瘤等。由于本病起病较缓，临床表现各异，容易误诊。近期我们诊治了1例因化脓性心包炎就诊的CVID患者，现报告如下。
1 临床资料
患者，48岁，女性，农民，因“间断发热、呼吸困难、下肢水肿15 d”于2011年4月11日由急诊收住院。近10年前起体力明显下降，有活动后气喘，曾在当地医院诊断为“冠心病”。慢性咳嗽、咯痰4年，近3年曾多次出现发热，当地医院抗感染治疗可好转。有多关节疼痛3年，听力下降3年，牙齿变黑、断裂3年。有脱发病史。否认糖尿病、高血压，高血脂史。无药物过敏史，无服用激素、免疫抑制剂史。在急诊给予美洛堵南治疗3d后体温自39℃下降至38℃左右，1d后体温又再次升高至40℃，虽经利尿、强心、扩血管治疗后下肢水肿明显缓解，但呼吸困难好转仍不明显。化验结果显示免疫球蛋白IgG、IgA、IgM低于可检测水平下限；血常规：白细胞10. 09×l09/L，血红蛋白94 g/L.中性粒细胞0.804，淋巴细胞0.172，血小板136×109/L；生化：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酐、总胆红素、甘油三酯、胆固醇正常，总蛋白44.8 g/L，白蛋白33.6 g/L；血沉11 mm/h；凝血功能正常；自身抗体组合阴性；血腺苷脱胺酶（ADA） 25 U/L；肿瘤标记物：癌胚抗原41. 75 μg/L，CA125 161.3 U/ml，甲胎蛋白、CA199正常；T细胞：CD3 74.4%.CD4+ 13.4%，CD8+57.8%，CD4+ /CD8+0.2；血型正定AB型，Rh阳性，反定AB型；复查免疫球蛋白IgG 2.21 g/L，IgA＜0. 07 g/l，IgM＜0. 04 g/L；C3、C4正常；C反应蛋白75 g/L。骨髓穿刺细胞学检查：感染性骨髓像。腹部B超：肝轻度增大，门脉增宽，脾大，脾静脉扩张，腹腔少量游离液。超声心动图检查示有大量心包积液，肺CT示右肺中叶实变影。心包穿刺鬣管后共引流出2 000ml淡血性液体，化验ADA 131 U/L，乳酸脱氢酶3 436 U/L，白细胞总数7140/ml，多核白细胞占95%，穿刺液送病理细胞学检查4次，见到大量中性粒细胞及少量间皮细胞，未见肿瘤细胞；因ADA显著增高，不能除外结核感染，故在广谱抗生素治疗同时予以四联试验性抗结核治疗。心包引流后患者体温下降至正常，呼吸困难缓解。3次不同心包积液送细菌培养报告均为无色杆菌，快速结核杆菌培养阴性，诊断为无色杆菌化脓性心包炎，2周后停用抗结核药物。期间给予丙种球蛋白20 g静脉输注，患者体温一直正常。持续引流后心包积液逐渐减少变浓，引流不畅，可见絮状物。复查心包积液白细胞23 600/ml，多核白细胞占95%，反复经引流管肝素盐水冲洗，引流物减少。心外科考虑患者免疫状况低下，不宜作心包手术，建议继续心包积液引流，内科保守治疗。患者体温一直正常，予出院。随访6个月无发热，无明显呼吸困难，双下肢无水肿。出院诊断：CVID，无色杆菌化脓性心包炎，社区获得性肺炎，缺铁性贫血。
2 讨论
国外CVID已有样本量较大的临床研究报告，发病率约为1/25 000。此病男女均可受累，发病年龄为4—80岁，多见于15～35岁。CVID患者血清中免疫球蛋白水平普遍降低，通常以IgG和IgA水平降低为特征，但IgM水平却可以降低、正常，甚至升高。
本患者无家族史，起病隐匿，有肝肿大，免疫球蛋白显著下降，根据CVID的诊断标准，诊断为CVID㈨。此病属于体液免疫缺陷，外周血B细胞数在90%的病例中处于正常范围，但不能产生免疫球蛋白，提示缺陷发生在B细胞分化的后期。B细胞不能被完全激活、正常增殖，也不能JE常分化为浆细胞是CVID发病的关键环节。进一步研究发现，CVID病例CD27+记忆B细胞，特别是类型转换B细胞显著降低。而且还发现，一些临床情况如自身免疫病、脾肿大、肉芽肿病和淋巴结病等与此有关。而类型转换B细胞的降低又与Toll样受体7、9缺陷有关。除了低丙种球蛋白血症外，有些病例尚观察到T细胞、细胞因子和树突细胞异常.CVID的临床表现多样，最主要的特点是反复感染。本患者有高热和严重呼吸困难，既往有诊断冠心病的病史，影响了对患者病因的判断。免疫缺陷、感染和心包积液同时出现在本病例中，故化脓惟心包炎应首先考虑。随后在心脏超声引导下置管引流，立即缓解了患者的呼吸困难症状。该患者3次不同心包积液标本培养均为无色杆菌，确诊为无色杆隋性化脓性心包炎。本菌为革兰阴性杆菌，非发酵菌，现归为无色杆菌属，兼性厌氧，大小为0.8～2.0μm×2.0-10.0 μm，是一种条件致病菌，在免疫力低下的患者中引起感染。该菌药物敏感性鉴定显示对多种抗生素耐药。本患者感染菌株对碳青霉烯类和磺胺类抗菌药物敏感。该患者置管引流及针对性应用敏感抗生素治疗后体温很快降至正常，提示治疗有效，虽然后期引流液显示心包积液白细胞数显著增加，但患者体温一直正常，外周血白细胞计数无明显增加。我们分析积液中白细胞显著增高可能与引流后液体减少、积液浓缩有关。患者体液免疫缺陷，CD4+淋巴细胞数量虽有减少，但患者自身仍存在相当程度的免疫能力，是否存在细胞免疫代偿性增强的可能？研究发现CVID患者外周循环的血清可溶性白介素2受体水平及CD4+ CD45RO+T细胞数升高，证实了CVID患者T细胞激活增加的猜想。在浆细胞严重减少或缺乏的情况下，T细胞将有更多接触抗原的机会，有更多的记忆T细胞定植于骨髓是细胞免疫增强的原因。
患者心包积液中ADA水平显著增高，细菌培养为无色杆菌，结核培养阴性。文献报道结核性心包积液中ADA的平均水平明显高于非结核性，但对具体病例来说诊断却并非如此简单。因为研究发现普通细菌感染性心包炎患者ADA水平可以显著增高（28. 5～179.9 U/L），并与结核性心包炎ADA水平重叠，无法单独据此指标做出判断；细胞学检查发现，结核性心包积液以多核中性粒细胞为主者并不在少数，这更增加了临床判断的复杂性。所以我们认为，就每个具体病例而言，除非找到结核感染的直接证据，诊断结核应当慎重。心包积液ADA显著增高，以单个核细胞为主，普通细菌培养无阳性发现，排除肿瘤等因素可拟诊结核性心包炎。
国外一篇纳入389例患者的随访研究中，平均随访期限为22.5年。荟萃分析表明75%的CVID患者可以存活25年，60%的患者可存活41年，而且患者是否存活与性别或最初IgG、IgA、IgM水平无直接关系。故CVID患者虽然不能治愈，但治疗得当可以长期牛存，预后良好。
CVID患者B细胞不能进一步分化为产生免疫球蛋白的记忆B细胞或浆细胞，并可能与先天性基因缺陷有关，目前已有越来越多的学者正在进行相关分子生物学的研究，相信不久的将来，人们对本病的本质就会有较为清楚的认识，并可能找到治愈本病的办法，给CVID患者带来真正的福音。
